中国和印度中老年人健康状况公平性研究

王哲斌，郑志杰

随着全球人口老龄化进程的加快，以及老年人健康保障措施跟进的滞后，中老年人健康问题造成的个人、家庭和社会负担逐渐加重，且人口老龄化在中低收入国家中造成的影响更为严重[1-2]。中国和印度作为世界第一和第二人口大国，中老年人口绝对数量和所占比例都在急剧增加，人口老龄化的步伐也较过去明显加快[3]。然而，即便经济和医疗水平在近几十年得到显著提高，目前并没有证据支持现在中老年人的健康状况优于其父辈，不良健康状况是中老年人的最主要限制性特征[4]。目前，以中国和印度为首的许多中低收入国家都面临传染性和非传染性疾病的双重负担。中低收入国家的老年人除了受到心血管疾病、糖尿病、卒中等多发于富裕国家疾病的困扰，发生共患疾病、感知功能损伤、慢性阻塞性肺病等疾病的风险远高于高收入国家。并且在国家和地区内部及区域间存在广泛、长期、可避免的健康状况和疾病负担不公平[5-6]。然而目前针对中低收入国家中老年人健康状况公平性的研究较少，针对公平性影响因素的研究更为不足，无法明确有效的干预措施。因此，本研究旨在探索中国和印度中老年人健康状况公平性情况，并分析造成健康状况不公平的影响因素，为缩小中低收入国家中老年人健康状况的不公平性提供理论依据和政策参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本文利用世界卫生组织全球老龄化与成人健康研究(Study on Global Ageing and Adult Health，SAGE)中中国和印度第一轮调查(2007—2010年)数据进行分析。SAGE研究采用多阶段整群抽样方法，通过入户调查收集所有50岁及以上中老年人信息[7]。SAGE在中国抽取8个省，每个省抽取4个城镇和4个农村地区，共计64个地区进行抽样，最终收集到12 141条受访者个人信息；SAGE在印度的6个州，共计382个城镇和农村地区进行抽样，最终收集到7 052条受访者个人信息。入户调查采用结构式访谈的问卷收集受访者信息，调查问卷中与本研究相关的内容包括：基本社会人口学信息、客观健康状况调查。本研究纳入标准为SAGE数据库中中国和印度所有50岁及以上中老年调查对象。排除标准为性别变量、经济水平变量、客观和自评健康变量为缺失值的个案。本研究最终纳入11 656条中国中老年人调查数据和6 303条印度中老年人调查数据进行分析，排除个案比例在中国和印度分别为4.2%和10.6%。

1.2 研究方法

1.2.1 变量指标本研究采用世界卫生组织失能评估量表得分(WHO Disability Assessment Sche-dule，WHODAS)反映中老年人健康状况。WHODAS问卷通过调查中老年人认知、行动范围、自我照顾、与人沟通、日常活动和参与社交6个方面共12个问题，全面有效地对中老年人健康结局、健康需求及其程度、工作表现和社会参与进行客观评估[8]。WHODAS得分为连续型变量，标化后取值0～100分，0分代表无失能状况，分值越高反映健康状况越差，失能状况越严重。

研究采用家庭持续收入(permanent income，PI)反映中老年人经济水平。家庭持续收入变量综合考虑了家庭人均年收入情况、消费和支出情况、拥有贵重资产(例如汽车、电视机等)情况以及资金转移情况，能够更准确客观地反映中老年人经济水平[9]。

1.2.2 分析方法本研究通过计算集中指数和集中曲线，比较中国和印度中老年人健康状况公平性，并对集中指数进行Oaxaca分解，分析造成两国中老年人健康状况不公平的原因。集中指数(concentration index，CI)可以从总体上量化与经济水平相关的健康的公平程度，并可用于比较不同国家和地区以及不同时间人群健康公平性[10]。集中指数大小为集中曲线和均等线之间面积的2倍。集中曲线的横轴表示按照经济水平由差到好排序的各组人群的累积百分比；纵轴是人群健康累积百分比。集中指数公式：

其中h代表老年人健康状况，r代表经济水平。CI取值为-1～1，CI绝对值越接近0，表示公平性越好。本研究中若CI为负值，说明较好的健康状况集中在经济水平较高的人群中。本研究中，如果集中曲线在对角线上方，表示较好的健康状况集中在经济水平较高的人群中，反之亦然。集中曲线与偏离越远，表明不公平程度越高。

集中指数可分解为各个变量贡献值的代数和，本研究以各国老年人健康状况集中指数CI为因变量，根据健康的社会决定因素模型将自变量分为个体生活方式和社会结构因素2个维度。根据集中指数分解公式：

2 结果

2.1 中国和印度中老年基本人口学特征

本研究按中国和印度调查人群人口学特征汇总了各组WHODAS平均分。中国相较印度整体WHODAS平均分更低。在中国和印度，WHODAS平均分均随经济水平提高而降低。中国在各个经济水平WHODAS平均分均低于印度。中国和印度调查人群年龄均集中在50～69岁之间，受教育程度主要为初中及以下水平。在中国和印度，随着受教育程度的提高，WHODAS平均分呈下降趋势。工作类型方面，在公共部门和私营部门任职人群WHODAS平均分低于自由职业和无业者。城镇居民WHODAS平均分低于农村居民。非已婚、独居和无医疗保险人群WHODAS平均分高于其他人群。生活方式因素方面，现在吸烟、近期饮酒和每周进行高强度身体活动人群WHODAS平均分最低。见表1。

表1 中国和印度人口学特征以及相应WHODAS得分

2.2 中国和印度中老年人健康状况公平性

反映中国和印度中老年人健康状况的集中指数分别为-0.1909和-0.0831，说明两国均存在与经济水平相关的不公平的健康状况，且健康状况较好的人群均集中在富裕人群中。见表2和图1。

图1 中国和印度中老年人健康状况集中曲线

表2 中国和印度中老年人健康状况集中指数

中国中老年人健康状况集中曲线在印度上方，且集中指数绝对值大于印度，说明中国相较印度存在更为严重的中老年人健康状况不公平。

分性别计算集中指数后，中国中老年男性健康状况集中指数为-0.1844，女性为-0.1961，男性集中指数绝对值小于女性，说明中国男性老年人健康状况公平性要优于女性。印度中老年男性健康状况集中指数为-0.0915，女性为-0.0744，印度中老年女性健康状况公平性优于男性。

2.3 中国和印度中老年人健康状况公平性影响因素

将中国和印度中老年人健康状况集中指数进行分解，比较各变量绝对值可以看出，在中国和印度，对于全部调查人群，对健康状况不公平贡献率最高的前四位影响因素分别为：经济水平、受教育程度、工作类型和居住地。在中国，家庭成员数量、医疗保险类型、吸烟和运动情况的贡献率为负值，缩小了中老年人健康状况不公平；在印度，家庭成员数量、饮酒和运动情况贡献率为负值，缩小了印度中老年人健康状况不公平。见表3。

表3 中国和印度中老年人健康状况集中指数分解结果 %

在分性别处理后，经济水平和受教育水平贡献率仍然较高。对于中国男性，经济水平、工作类型和受教育程度贡献率最高；对于中国女性，经济水平、居住地、受教育程度和工作类型贡献率最高。其中居住地在中国男性和女性中贡献率差异较大。对于印度男性，经济水平、受教育程度和居住地的贡献率最高；对于印度女性，经济水平、受教育程度和工作类型贡献率最高。

3 讨论

本研究表明,中国和印度均存在中老年人健康状况不公平的状况，中国中老年人客观健康状况优于印度，但健康状况不公平程度高于印度。在造成中老年人健康状况不公平的影响因素中，经济水平、受教育程度、工作类型和居住地是主要因素。生活方式因素相较社会人口学因素对健康状况不公平的贡献较小。

3.1 中国和印度中老年人健康状况均存在不同程度的不公平

中国和印度均作为经济发展迅速的发展中国家，中老年人健康状况公平性却有各自特点。按经济水平分层后，中国各个阶层中老年人客观健康状况优于印度，但中国中老年人健康状况公平性与印度相比较差。根据世界卫生组织对健康老龄化的定义，老年人功能发挥不仅取决于自身健康特征，还受到环境影响[2]。对于躯体活动受限的老人，如果能够及时获得辅助器材，则他们仍然具有行动能力。因此造成中国中老年人健康状况不公平程度较高的一种原因是，经济水平较好的中老年人在健康状况下降的过程中能够相对及时地得到辅助，而经济水平较差的中老年人无法及时获得所需辅助。在印度，由于整体经济和卫生发展水平与中国相比较差，能否获得辅助工具在经济水平较好和较差的人群中差异不明显，因此尽管中国中老年人整体健康状况优于印度，印度中老年人健康状况公平性却更好。

从宏观政策角度，尽管中国整体经济和医疗卫生服务水平在近十年来持续快速发展，但由于不同地区基础不同，资源获得、分配，以及对基本公共卫生和医疗服务的重视和投入存在差异等原因，较好的卫生体系和较高的居民健康素养均集中在发展较好、经济水平较高的地区。在印度，由于政府重视获得医疗卫生服务的公平性，建设了相对完善的农村地区三级医疗和公共卫生网络，提供全民免费基础医疗服务[13]。但由于政府对公共卫生和医疗领域投资较低，忽视绩效考核，导致免费医疗服务项目较少、服务质量参差不齐、药物和器材装备有限，因此印度中老年人失能情况较严重，整体健康状况仍然较差[14-15]。

中国和印度中老年人健康状况和健康状况公平性的特征差异也反映了健康老龄化对推进全民健康覆盖进程的影响，健康老龄化是实现全民健康覆盖的必要前提。对于中国，缩小中老年人与经济水平相关的健康状况不公平仍然是首要目标。中国在新医改实施以来所提出的实现基本公共卫生服务均等化，缩小地区和城乡差距，采取预防为主的措施均有助于缩小中老年人健康状况不公平，其效果和影响需要进一步追踪和分析；且随着社会发展和一些传统习俗的改变，子女可能无法完全承担照护父母的任务，这也对当下中老年人，尤其是失能老人的养老和长期照护模式提出了新的挑战，政府需要探索可持续的长期照护模式。

3.2 社会结构因素对健康状况不公平贡献较大

在中国和印度按性别分析后得到的结果显示，中国和印度中老年男性WHODAS平均分均较女性更低，男性健康状况更好。但中国中老年男性健康状况公平性优于女性，印度中老年女性健康状况公平性优于男性。造成印度女性健康状况公平性优于男性的原因可能是由于印度女性普遍社会地位较低，不论经济水平高低，均难以获得所需的改善健康状况的服务，因此女性健康状况公平性更好。

根据集中指数分解结果显示，在中国和印度的社会结构因素中，社会经济地位对中老年人健康状况不公平贡献最为突出，包括经济水平、受教育程度和工作类型。该结论与既往在发达国家中的研究结论相一致[16-20]。较好的社会经济地位可以提高中老年人获得健康改善和医疗卫生服务机会，且中老年人健康素养更好，因此健康状况更好。除了社会经济地位，居住地对健康状况不公平的贡献较大，尤其对于中国女性贡献率较高。本研究发现，家庭成员数量的增加会缩小中老年人健康状况公平性差异，可能原因是独居或两人同居中老年人相较拥有更多同居人数的中老年人对自身健康状况更加重视，且财务分配更为自由。对于同居人数更多的中老年人，用于改善自身健康状况的精力和机会可能会受到其他家庭成员的影响。

本研究结果显示，个体生活方式对健康状况不公平的贡献较小，且均有缩小健康状况不公平的影响。其原因可能是经济水平较差的中老年人无法负担烟酒消费，并且其中一部分中老年人仍需继续工作以增加收入。该结果提示，仅倡导改善贫困人口健康生活方式并不能有效缩小健康状况不公平，两国政府仍需继续加强和完善适宜的社会福利和医疗保障措施，为中老年人日常生活和获得需要的卫生服务提供便利，包括为中老年人提供接受教育的机会、减轻必须通过工作获得收入的中老年人经济和劳动负担等精准干预措施。政府应尤其关注发展相对滞后、中老年人相对聚集地区的医疗卫生和其他资源配备。此外，本研究结果提示，提高青少年接受义务教育普及率和受教育水平有助于促进下一代中老年人健康状况和健康状况公平性。

中国和印度作为人口数量最多、经济发展较快的两个发展中国家，中老年人普遍存在健康状况不公平，其中社会结构因素对不公平的贡献较大。政府应该增加对贫困人口和发展滞后地区的经济扶持力度，加强教育资源配置，同时降低医疗卫生服务费用，并提高服务的可及性和质量，提高中老年人健康状况公平性。