基于全面质量管理理论的危重孕产妇救治管理研究

卢婧，丁雪，赵君，陈永超，王芳

全面质量管理(total quality management，TQM)内涵为全面的质量管理、全过程的管理、全员参与的管理和全面的管理方法[1]。它由美国质量管理专家菲根堡姆在《全面质量管理》一书中提出，最先被应用于企业管理实践。20世纪90年代由美国首次引入医学领域[2]，广泛应用于医学管理。随着医改工作的推进，全面质量管理理念也逐渐深入妇幼保健系统，旨在推动构建一个“以孕产妇为中心的安全有效并令人满意的医疗环境”[3]，加强对孕产妇的管理。孕产妇死亡率是衡量一个区域经济社会发展水平的重要指标[4]。近年来，孕产妇死亡率的下降已然进入一个瓶颈期，危重孕产妇救治发展成为当前国际社会降低孕产妇死亡率、协助卫生系统评估的重要抓手。本文基于全面质量管理理论框架，对部分国家危重孕产妇救治管理经验进行整合和梳理，为进一步加强我国危重孕产妇救治管理和降低孕产妇死亡率提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以“危重孕产妇” “救治管理” “全面质量管理” “maternal near miss” “treatment management” “total quality management”等为关键词，检索CNKI、万方、PubMed、Web of Science等数据库；搜索世界卫生组织、联合国儿童基会、部分国家政府和卫生部及疾病预防控制中心等官方网站。

1.2 筛选标准

本研究共检索出相关文献597篇(其中英文271篇，中文326篇)，利用NoteExpress软件去重并经题目摘要筛选过后，纳入59篇可获得全文的文献资料。

1.3 资料分析

1.3.1 文献研究结果纳入的59篇文献在言语类别方面，以英文文献为主，达42篇，占总量的71.19%；在发表途径方面，以期刊发表形式为主，共有47篇，占总量的79.66%；在文献的发表年度方面，文献数量集中在近5年，达36篇，占总量的61.02%；在研究内容方面，多为危重孕产妇救治管理的相关措施和效果分析。文献分类和分布情况见表1。

表1 纳入文献的分类和分布情况

1.3.2 分析方法全面质量管理是一种强调以质量为中心，以全员参与为基础，倡导前馈控制和全面管理[5]，以求长期获得成功的管理理念和体系。本文基于该理论从顾客导向、全员参与、供应方协作、持续改进、全程控制5个维度梳理部分国家危重孕产妇救治管理经验。见图1。

图1 影响危重孕产妇救治管理的5维分析框架(基于全面质量管理理论)

2 部分国家危重孕产妇救治管理的成功经验

2.1 倡导人性化护理理念

危重孕产妇救治管理需要始终以孕产妇为工作中心，以孕产妇的需求为导向，以追求孕产妇满意为目标。随着临床医学模式的转变，产科传统服务模式也在不断探索和优化[6]。部分国家如美国、加拿大倡导人性化护理理念，尊重女性生理学上的付出及在此过程中的关键作用，强调减少乃至消除所有重视侵入性、不必要和破坏性的产科服务模式[7]。该理念尊重自然科学规律，提倡孕妇在妊娠期、分娩期到产后期全过程都由助产士提供连续的人性化服务，从而提升孕产妇心理获得感，提高孕产妇救治质量，有效降低剖宫产率。

2.2 促进危重孕产妇救治的全员参与

2.2.1 政府对孕产妇健康高度重视母婴安全是衡量经济社会和人类发展的重要综合性指标，而孕产妇的健康对围产儿的病残和病死率都有重要影响，国际社会一直以来都极为重视孕产妇健康。各国出台了多项政策给予支持，部分国家甚至将孕产妇健康纳入国家发展战略和长期规划。如美国明尼苏达州卫生部的儿童和家庭健康部门将促进怀孕和分娩期间可获得的优质保健服务纳入全州战略计划，并将其确定为最高优先事项之一，指导其今后改善妇幼保健系统的工作[8]。此外，美国还将提高农村地区居民对孕产妇健康和获得护理的认识作为农村合作医疗卫生战略的关键目标之一[9]。

2.2.2 政府采取多项措施，激励医务人员参与救治医务人员短缺和流失是医疗保健系统中持续存在的国际问题，尤其是像产科这样高强度工作的科室，如何留住并激励人员参与危重孕产妇救治具有极大的挑战性。英国公立医院医生收入除了基本薪金、绩效奖金和项目津贴外，还有雇佣和附加保持金。该项收入用于调节医疗服务市场中医生的供求关系，当某专业医生供不应求时，就会相应提高该专业医生的雇佣和附加保持金来维持供需平衡[10]。因此，英国医生整体收入较高，同时像产科这样的科室能更好地吸引和留住人才[11]，激励医务人员参与危重孕产妇救治。

2.3 建立以产科为中心的多学科团队

多学科团队(multi-disciplinary team，MDT)体现了多学科合作和综合诊治能力，对危重患者的治疗更加专业及时，是目前医学行业临床诊疗模式的发展趋势[12]。有研究显示，在多学科团队环境中进行管理时，病态胎盘粘连患者的估计失血量、输血量和产妇发病率显著降低[13]。2018年，美国心脏协会和妇产科医师学会(ACOG)发布了一份题为“通过与妇产科医师合作，促进女性心血管疾病的风险识别和减少”的声明[14]，强调了为妇女提供服务的临床医生之间的合作对提高服务质量，改善妇女健康具有重要意义。

2.4 加强危重孕产妇救治能力建设

2.4.1 畅通就诊通道减少三个延误“三个延误”是指出现并发症时，不能及时发现和寻求护理；不能及时到达医疗机构；不能及时在医疗机构接受适当的护理，是当前提高危重孕产妇存活率的主要障碍[15]。国际社会采取多种方式减少“三个延误”。2017年，英国发布改善苏格兰地区孕产妇和新生儿护理五年计划，要求实施新的照护模式，在孕产妇整个生育过程中保证照护者的连续性[16]。加拿大安大略省要求在孕妇整个怀孕、分娩和产后期间，由同一小组的助产士为其提供连续性护理，同时将助产士纳入卫生保健系统，从而保证孕产妇能够很好地获得咨询、护理转移和急救等服务[17]。巴西政府建立了三级保健的卫生系统，并规定不同级别的转诊需要符合医疗保健网络转诊协议[18]。

2.4.2 将病例管理引入高危产前护理为了更好地适应近30年来人口结构、医疗支出和保险公司报销机制的变化，病例管理应运而生。病例管理员负责早期识别长期住院、再入院、高水平医疗资源消耗的高风险患者，并通过适当的医疗随访动员策略，以安全的方式尽快让患者出院，病例管理团队负责对患者进行健康教育，记录相关诊断，并确保出院时有明确的文件记录[19]。在巴西，产前护理是根据Stork Network(Rede Cegonha)项目而制定的，该项目支持建立母婴保健网络，对孕妇的早期接收、风险分层和专科门诊护理都做出了相关规定[20]。巴拉那政府制定的产前护理指导方案，强调将病例管理纳入高危产前护理，对每个孕妇平均进行5次家访。病例管理已被证明是一种有效的高风险产前护理策略[21]。

2.4.3 加强信息化技术手段在危重孕产妇救治管理中的应用“移动医疗”是指通过移动设备支持医疗和公共卫生实践活动，如手机、患者监护设备、个人数字助理和其他无线设备等[22]，其不受时间和地点的限制，节省人力成本和门诊费用的同时，还提高了患者的参与度，在发达国家危重孕产妇救治管理方式的转变中发挥着关键作用。如美国借助移动设备对围产期的妇女进行远程护理[23]；荷兰利用智能手机进行远程的孕产妇血糖监测，通过网络或短信辅助的反馈系统，协助管理药物服用和监测血糖控制[24]；意大利坎帕尼亚地区采用远程心电传输系统，减少了产前症状的不当入院，并有效改善了入院指标(住院天数)[25]。

2.5 全面管理危重孕产妇救治过程

2.5.1 危重孕产妇早期预警系统建设危重孕产妇早期预警系统(early warning scoring，EWS)是根据生命体征或实验室参数中预先确定的异常值对危重孕产妇进行观测，从而产生快速有效的救护反应[26]。1997年英国设计了早期预警系统，并开始广泛应用，后在实践中不断改良，建立了基于产科人群的早期预警系统[27]。2014年，美国国家产妇安全伙伴关系小组在原标准的基础上提出孕产妇早期预警标准，被美国妇产科医师学会推荐应用于产前、产时、产后护理评估，致力于改善孕产妇结局。爱尔兰也建立了爱尔兰产科早期预警系统(irish maternity early warning score，IMEWS)，并发布指南建议所有孕产妇(确认妊娠至产后6周)入院均使用IMEWS[28]。

2.5.2 危重孕产妇识别与监测系统建设目前，国外大多数国家关于危重孕产妇的概念及诊断均采用WHO的标准，包括与特定疾病实体相关的临床标准(即先兆子痫、产后出血)、基于管理的标准(即入住重症监护室、需要输血)以及基于器官系统功能障碍的标准[29]，保证了各国和地区危重孕产妇调查结果的可比性。此外，危重孕产妇作为孕产妇死亡前期过程的动态指标，其监测已成为实时了解医疗机构、地区甚至国家所有孕产妇的生存状况和产科质量的重要工具，同时也是妇幼卫生决策、干预的重要依据。美国妊娠风险评估监测系统目前覆盖了美国83%的孕妇和新生儿[30]，澳大利亚孕产妇结局监测系统主要用于研究罕见的产科并发症[31]。

2.5.3 危重孕产妇产科质量评价系统建设随着孕产妇死亡率的降低，完全基于孕产妇死亡进行的产科保健质量评估变得更具挑战性，危重孕产妇病例的审计成为评价产科质量的有效手段。世界卫生组织建议危重孕产妇病例的审计从孕产妇发病率基线评估(或再评估)、病情分析、采取干预措施改善卫生保健等三方面进行[32]。美国疾病预防和控制中心建立了危重孕产妇病例审查程序并使其标准化[33]，新西兰建立了全国危重孕产妇发病率审查系统[34]，意大利等国家正在开始实施危重孕产妇案例的审计等[35]，这些关于危重孕产妇审查系统网络的存在及专门用于这些网络的资源数量，在某种程度上证明了国际社会普遍认可审查危重孕产妇案例的重要性。

3 对进一步提升我国危重孕产妇救治管理的启示

3.1 以孕产妇为主体，提供人性化服务

目前，国内大部分医院仍局限于应用产科传统服务模式[36]。该模式是以医护为主体，以孕产妇为对象的医疗干预生产过程。然而随着社会发展，这种模式已难以满足孕产妇对服务的需求。因此，我国危重孕产妇救治服务的提供需要转变观念，以危重孕产妇为中心，进一步提倡妊娠期全程人性化优质服务理念，为患者提供“一站式”先进、系统的服务。

3.2 政府发挥主导作用，激励全员参与

当前我国政府在危重孕产妇救治方面，重视程度不足，支持力度不够，主要表现在政府的资金投入不足[37]。特别是近年来，由于“全面两孩”政策的实施，高龄、高危孕产妇和高危新生儿也随之增多，大多数医疗机构普遍存在产科床位紧俏、医护人员积极性不高等情况。妇幼保健事业属于公益性事业，是政府的重要职责，需要提高重视程度，加大财政投入。同时政府要加强管理的主导地位，出台相关激励政策及措施，提升医务人员参与危重孕产妇救治的积极性。

3.3 多方协作，强化以产科为中心的多学科团队建设

多学科团队诊疗模式在国外开展较多，并取得了良好的治疗效果，我国在此方面刚刚起步，虽然已经有一些综合医院开展了多学科团队诊疗模式，但尚未形成统一规模，培训体系也不完善。我国一方面可以通过学习国外先进经验，强化“多学科专业团队合作”理念，组建多学科参与的综合抢救小组，参与危重孕产妇会诊和抢救[11]；另一方面，也可以借助医疗协会、助产协会等组织的力量，采取知识比赛、技能竞赛和急救演练等多样化的形式，促进产科医护人员服务质量的进一步提高。

3.4 持续改进，提升危重孕产妇救治能力

危重孕产妇救治管理的完善不是一蹴而就，而是一个循序渐进的过程。虽然我国在危重孕产妇救治方面取得很大进展，但仍存在一些问题。如大量临床观察发现，危重孕产妇的发现、转诊和抢救不及时是造成当前我国孕产妇死亡的重要原因[38]。我国的危重孕产妇救治管理需要重视“三个延误”的发生，定期审查；同时加强各级护理人员沟通协作，重视危重孕产妇早期识别和转诊；此外，还可以学习国外高危产前护理、结合信息化建设等成功经验，与时俱进，不断完善和提升救治能力，满足人们日益增长的健康需求。

3.5 完善危重孕产妇预警、识别、监测和评价系统的全流程建设

目前，国外发达国家使用的孕产妇早期预警监测以及评估工具大多是结合本地域特点和人种特性，在改良早期预警评分或WHO标准的基础上发展而来的。因此，我国可以借鉴这些发达国家的成功经验，结合我国实际国情，进一步完善本土化的孕产妇预警、监测、评价系统。同时，在构建及完善本土化孕产妇早期预警及监测评估工具时，应充分考虑孕产妇妊娠期和围产期的生理变化，将公共指标与专科指标相结合，在临床应用过程中不断探索改进[39]。