不同椎间融合方式结合单侧椎弓根钉固定治疗腰椎间盘突出症的疗效比较

冯俊飞，杨洋，何江涛

(川北医学院附属医院骨科，四川南充 637000)

腰椎间盘退变性疾病常导致患者产生腰背部、下肢疼痛或感觉障碍等症状，部分症状严重的患者需手术治疗，经后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)是其经典的手术方式[1]。有学者指出，单侧椎弓根内固定与双侧固定疗效相同，并在应力遮挡、邻近椎体退变等方面具有优势[2,3]。近年来，椎间融合器(Cage)已被广泛使用，取得了良好的临床效果[4]，然而Cage本身的不可吸收特性可能会增加长期并发症的风险，甚至需外科再干预以去除植入物[5,6]。单侧椎弓根钉内固定治疗腰椎间盘突出症过程中，采用局部植骨与使用Cage的术后疗效对比方面，较少见相关文献报道。为此，本研究回顾性分析2015年1月～2018年1月本院采用不同椎间融合方式结合单侧固定PLIF手术治疗的52例腰椎间盘突出症患者，比较其临床效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①腰椎间盘突出伴腰椎不稳，经过6个月以上非手术治疗无效；②影像学检查明确为单节段腰椎间盘突出或脱出；③单侧神经根压迫症状。排除标准：①存在不能耐受手术的严重基础疾病；②多节段腰椎间盘突出症；③存在双侧神经根症状者。共纳入52例腰椎间盘突出症患者，采用单侧椎弓根钉内固定+ Cage植骨融合30例(Cage组)；单侧椎弓根钉内固定+局部植骨22例(非Cage组)。两组患者的基线特征数据比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组患者的术前基线特征比较

1.2 手术方法

患者全身麻醉，采取俯卧位。Cage组：取病变节段标准后入路，剥离患侧椎旁肌，显露椎板及关节突关节，取“人字嵴”为进针点，置入椎弓根螺钉；于病变节段椎板间开窗，显露松解神经根及椎间盘，摘除突出的髓核组织，并用绞刀刮除椎间隙上下软骨板直至骨性终板；放入Cage试模，用减压时咬除的碎骨填充Cage，同时进行椎间植骨，将Cage斜行置入至椎间隙中部；C臂透视证实Cage及椎弓根螺钉位置满意后，最后安置连接棒及适度椎弓根钉加压固定。安放引流管，逐层缝合。非Cage组采用相同手术入路以及置钉步骤，待神经根松解完全后置入连接棒并撑开椎间隙至合适高度，拧紧螺帽，刮除椎间盘至终板，单纯使用减压时咬除的碎骨粒填充椎间隙，剩余手术步骤同Cage组。

1.3 术后处理

术后留置引流管1～2 d。术后1 d即开始嘱患者床上行下肢直腿抬高锻炼。手术1周后行腰椎正侧位X线片复查。

1.4 观察指标

记录两组患者手术时间、出血量，术后1周腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、椎间隙高度。终末随访时，评测患者腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、ODI指数、椎间隙高度，观察有无断钉、断棒，Cage有无移位等并发症；采用Suk[2]评判标准了解植骨融合情况(优：融合节段可见连续骨小梁形成，动力位X线片相对活动度<4 mm；良：融合节段可见模糊骨小梁，动力位X线片相对活动度<4 mm；差：融合节段未见骨小梁，动力位X线片相对活动度>4 mm)。

1.5 统计学方法

2 结果

两组患者的手术时间(t=1.05,P=0.299)、出血量(t=0.959,P=0.342)差异无统计学意义。两组各1例患者术后出现切口愈合不良，经换药2周后切口均愈合。术后1周，两组患者腰痛VAS评分(t=0.354,P=0.725)、腿痛VAS评分(t=0.626,P=0.534)差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均获得随访11～32个月、平均(16.8±4.8)个月，均未出现内固定松动、断裂和Cage移位、下沉等现象。末次随访，两组腰痛VAS评分(t=0.921,P=0.362)、腿痛VAS评分(t=0.451,P=0.654)及ODI指数(t=0.0.371,P=0.712)的差异均无统计学意义，两组并发症发生率(P=1.000)和融合率(P=0.299)的差异无统计学意义，详见表2。典型病例资料见图1-2。

表2 两组患者的疗效比较

图1 患者男性，62岁，L4-5椎间盘突出，采用椎间单纯打压植骨结合单侧椎弓根钉内固定术治疗。A-B：术前腰椎MRI影像可见L4-5突出椎间盘，C-D：术后1年腰椎X线提示螺钉位置良好，椎间植骨已骨性愈合。

图2 患者男性，46岁，L4-5椎间盘突出，采用椎间Cage植骨结合单侧椎弓根钉内固定术治疗。A-B：术前腰椎MRI影像可见L4-5突出椎间盘，C-D：术后2.5年腰椎X线提示螺钉与Cage位置良好，椎间植骨已骨性愈合。

3 讨论

PLIF是治疗退行性腰椎间盘突出症的有效手术方式[1]。Hambly等[7]于1991年率先采用单侧椎弓螺钉联合自体植骨融合术治疗腰椎退行性变患者，植骨融合率达85%。后续多项研究表明，采用单侧椎弓根螺钉内固定治疗虽较双侧固定强度弱，但能够有效削减植骨融合节段的应力遮挡，为融合创造更有利的条件，并且在手术时间、术中出血量、住院费用等方面也具有明显优势[3]。

脊柱椎间植骨是否有效融合，是评价手术长期疗效的重要指标，成功的椎间植骨融合为患者带来更好的功能结果和更好的总体满意度[5]。Kleimeyer等[5, 8]认为稳定的椎间融合可使患者的腰背痛症状明显减轻。在脊柱融合手术中，需要一种合适的移植物材料以诱导手术部位新骨的形成[9]。Cage使用目的是为植骨提供一个充分的融合环境，从而加速术后的康复和融合[5]。Cage较便于消毒和储存，降低了同种异体骨移植传播疾病的风险，且在椎间盘退变导致椎体塌陷的情况下使用Cage进行椎间植骨融合时，能够有效分担椎体的前柱载荷和恢复椎间隙高度[10]。但Cage仍然有许多其固有的缺点，如融合器的插入减少骨性融合的可用接触面积、增加感染率、增加患者住院费用等。Closkey等[11]认为，为了取得良好的植骨融合效果，应使大于30%的终板表面积与局部骨直接接触，而Cage的使用则减少了融合区中用于骨性融合的接触面积。有研究表明，Cage是一种异物，可能会增加患者感染的风险[12]。在Zhou等[13]的回顾性研究中，也报道了有关Cage下沉的相关风险。此外，Cage因其高昂的费用，在诸如我国等发展中国家推广应用仍是一个使用障碍。而传统的椎间植骨材料往往取自患者的自体髂骨，虽然具有手术费用较低、增加了骨性接触面积等优势，但有6%～39%的患者可出现移植骨供体部位相关的持续性疼痛[14]。为此，Simmons等[15]提出了绕开Cage和与自体髂骨移植相关并发症的可能解决方案，即通过去除椎板，并将棘突和椎板分成几块，使其可以垂直放置在椎间隙中，将其切割成2-4 mm大小的皮质松质骨块，确保每个碎骨块均有一个松质侧，紧密填充于离椎体后缘1 cm处，在其随访的113例患者中有79.6%的患者取得了良好的效果，但在长期随访中也出现部分问题，诸如间隙塌陷、假关节形成等。近期相关研究表明，将通过切除椎板获得的局部碎骨块作为移植物用于PLIF手术，最终得出了与自体髂骨相当的融合率，并能避免与供区和Cage有关的大部分并发症[16,17]。但也有相关研究指出，自体骨移植在PLIF术中污染率较高(4.3%)，且导致术后感染率为2.4%。目前局部植骨是否与使用椎间融合器一样有效，仍存在争议。Abdul等[18]指出，在采用PLIF手术治疗的Ⅰ、Ⅱ°腰椎退行性滑脱中，椎间融合器组的椎间盘高度和VAS评分改善情况明显优于局部植骨组。此外，局部植骨的取骨量可能不足以用于多节段的PLIF手术，因此，目前相关文献均仅将单节段病变纳入研究。

本研究中，笔者也将切除的椎板以及棘突作为植骨材料，通过局部单纯打压植骨，经分组比较可见，局部植骨在随访中取得了良好的植骨融合效果(86.4%)，且与Cage组的融合率(96.7%)相近；在缓解患者疼痛症状和功能障碍方面(疼痛VAS评分、ODI指数)，也与Cage组无统计学差异。

综上所述，在治疗腰椎间盘突出症中，椎间单纯打压植骨与Cage植骨结合单侧椎弓根螺钉内固定均取得了良好的植骨融合率以及较低的并发症发生率，在减轻患者疼痛症状、维持椎间隙高度等方面具有相同的疗效。但非Cage组具有减少手术费用、减轻患者就医经济负担的优势。由于本研究纳入病例较少、随访时间较短，在其长期并发症方面仍需进一步研究。