高位腰椎间盘突出症与椎体楔形变的关系

施皆乐，史金辉

(1.张家港市第五人民医院，江苏张家港 215600；2.苏州大学附属第一医院，江苏苏州 215000)

临床中，多数腰椎间盘突出症发生于L4-5和L5-S1节段[1,2]。L1-2、L2-3椎间盘突出症，定义为高位腰椎间盘突出症，发生率极低(<5%)[3]。高位腰椎间盘突出症与普通的低位腰椎间盘突出症(L3-4～L5-S1)临床症状可能存在差异，神经功能障碍发病率较高，手术治疗的结果也与低位腰椎间盘突出症不一致[4]。目前，对于症状性高位腰椎间盘突出症的病因以及病理机制仍不甚清楚。

椎体形状是决定脊柱结构的重要因素[5]，在临床诊治中，笔者发现多数症状性高位腰椎间盘突出症患者均存在邻近椎体的楔形变。有文献报道了椎体的楔形变可能与高位腰椎间盘突出症有关，但其样本量较小，该结论尚存在巨大争议[6,7]。

本研究回顾性分析了本院2013年5月～2017年8月开展的高位腰椎间盘突出症手术患者，并与此期间接受手术的普通低位腰椎间盘突出症患者进行对照，以探讨椎体楔形变与高位腰椎间盘突出症的关联，为临床诊治此类疾病提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院2013年5月～2017年8月间，因症状性单节段高位腰椎间盘突出症而接受后路腰椎椎体间融合手术的患者54例。排除标准：脊柱肿瘤、脊柱感染、先天性脊柱畸形、神经退行性疾病、既往脊柱手术史以及临床影像学资料不全面等。根据以上标准，12例患者被排除，余42例患者纳入统计分析。将此42例患者与同期本院手术的42例低位腰椎间盘突出症患者进行对照。低位腰椎间盘突出症患者的选取采用随机标签法，均为L4-5或L5-S1单节段椎间盘突出症行经皮椎间孔镜髓核摘除手术治疗者。本研究通过了本院伦理委员会的审批。

1.2 评价指标

术前和术后临床资料以及影像学评估，均由2名作者独立收集完成。胸腰椎的后凸角度采用Cobb法测量，范围为T10上终板至L2下终板；腰椎后凸的测量为L1上终板至S1上终板。椎体楔形变的角度定义为：邻近椎间盘突出的较大角度楔形椎体，测量方法为：椎体上终板与下终板平行线的交角。由2名独立的影像学医师进行测量，当出现分歧时，有第三者加入共同讨论解决。

1.3 统计学分析

2 结果

两组患者的性别、年龄、体重指数、术前病程及既往创伤病史等基线资料比较，均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者术前基线资料比较

高位腰椎间盘突出症组的椎体楔形变发生率为64.3%(27/42)，远高于低位腰椎间盘突出症组的28.6%[(12/42，P=0.001]。单因素分析显示，高位腰椎间盘突出症组的椎体楔形变角及胸腰椎后凸角均明显大于低位腰椎间盘突出症组，差异有统计学意义(P<0.001)；多因素回归分析显示，椎体楔形变角度[OR=0.668, 95%CI=(0.511-0.818)，P<0.001]及胸腰椎后凸角度[OR=0.815, 95%CI=(0.715-0.942)，P<0.001]均是高位腰椎间盘突出症的独立风险因素。详见表2、3。

表2 两组患者的临床测量结果单因素分析

表3 高位腰椎间盘突出症的多因素回归分析

ROC曲线提示,椎体楔形变角度(曲线下面积AUC=0.892，P<0.001)、胸腰椎后凸角度(AUC=0.903，P<0.001)可以获得预测高位腰椎间盘突出症较高的敏感性及特异性值。椎体楔形变角度>5.13及胸腰椎后凸角度>8.66，是高位腰椎间盘突出症发生的高危风险因素。见表4。

表4 敏感性、特异性分析

3 讨论

目前，对于高位腰椎间盘突出症的定义仍不甚明确，有文献将L3-4及T12-L1也包含在内，但是大宗报道仍如本文中的定义为L1-2、L2-3。许多研究已经证实，多种因素可导致腰椎间盘突出症，如性别、年龄、吸烟史、肥胖、慢性咳嗽、创伤以及后凸畸形等[8,9]，然而，对于高位腰椎间盘突出症的病因和病理生理却存在争议。

在临床实践中，笔者发现来院就诊的高位腰椎间盘突出症患者多伴有邻近节段的椎体楔形变，既往有个别报道也讨论了邻近椎体楔形变对高位腰椎间盘突出症的影响[10]。然而，Wu等[7]的研究却提出，邻近椎体楔形变与高位腰椎间盘突出关系不密切。在本研究中，64.3%的高位腰椎间盘突出症患者存在邻近椎体楔形变，平均楔形变角度为10.6°，明显高于低位腰椎间盘突出症组。进一步分析发现，邻近椎体楔形变是高位腰椎间盘突出症的独立危险因素，椎体楔形变角度>5.13°与高位腰椎间盘突出症密切相关。其原因可能包括：(1)椎体楔形变后，由于终板角度的改变，对邻近节段的剪切力及压缩力明显增加，因此可能加速髓核退变甚至造成椎间盘突出[10,11]；(2)椎体楔形变会导致胸腰椎的后凸畸形，Bradford等[12]和Leroux等[13]的研究指出，当后凸畸形发生时，局部的脊柱力线前移，椎间盘前方的压力以及后方的张力均会增加，使得后方的髓核纤维环易于撕裂，从而加速了椎间盘的退变及突出。在本研究中，笔者发现胸腰椎后凸畸形亦是高位腰椎间盘突出症的风险因素，角度>8.66°与高位腰椎间盘突出症关系紧密。(3)之前有报道称，椎体的楔形变与终板损伤有关，终板损伤也会加速椎间盘的退变[10,14]。在损伤发生后，终板的完整性被破坏，供给髓核的血供受到影响，椎间盘营养的缺失最终加速了退变甚至椎间盘突出[15]。

本研究存在以下不足：(1)由于高位腰椎间盘突出症的发病率较低，4年时间内，仅收治有42例符合纳入标准的高位腰椎间盘突出症患者；(2)本研究为回顾性研究，对照组为同期处理的低位腰椎间盘突出症患者，可能存在一定的选择偏倚；(3)除了本研究得出的椎体楔形变及胸腰椎后凸畸形为高位腰椎间盘突出的风险因素外，可能存在尚未被证实的其他因素，笔者期待大样本量的前瞻性多中心研究来证实并补充本研究的论点。

综上所述，椎体楔形变及胸腰椎后凸畸形是高位腰椎间盘突出症的风险因素。当椎体楔形变角度>5.13°或胸腰椎后凸畸形>8.66°时，高位腰椎间盘突出症的发生率较高，临床中应重视此两种风险因素的存在。