以头痛为首发症状的冠状动脉非阻塞性心肌梗死一例

杨晓云 郭靖涛 刘长飞 罗东雷 祁 哲 刘晓婷 姜 超

1 临床资料患者男，47岁，因间断头痛1周，加重4 h入院。患者为长期驻藏士兵，既往体格健壮，否认高血压病、糖尿病病史，否认冠心病家族史，无不良生活嗜好，否认吸烟史、饮酒史。患者于1周前无明显诱因下出现头痛，活动和休息时均有发作，持续5～10 min可自行缓解；近1周头痛间断发作，劳累时明显，疼痛的性质、部位、持续时间同前，发作时反复测量血压均正常，无咳嗽、发热、胸痛、肢体感觉和活动异常等症状，休息后可自行缓解，未就诊。入院前4 h无明显诱因下头痛加剧，伴恶心，未呕吐。头痛持续约1 h未缓解，无意识障碍或肢体活动障碍，无胸痛和呼吸困难，无反酸、烧心，遂就诊于承德市中心医院急诊科。患者无发热，无咳嗽、咳痰和各系统感染症状，血压130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率100次/min。头部、胸部CT示：双侧额叶前蛛网膜间隙增宽，右肺上叶尖段条絮状密度增高影。查血白细胞计数 17.3×109/L,中性粒细胞比例0.916。入院当天16：20心电图示：窦性心律，Ⅲ、aVF导联 ST 段略呈弓背型改变(图1)。查心肌酶示：肌钙蛋白I(cTnI)、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶(CK-MB)无异常。17:05复查心电图示：窦性心律，Ⅲ导联可见病理性Q波，T波低平，前壁导联未见ST段弓背型改变(图2)。

图1 入院当天16：20心电图

图2 入院当天17：05心电图

患者持续头痛不缓解，心内科医师会诊后结合其头痛特点和心电图不典型改变，考虑患者为ACS，与家属商议后行急诊冠状动脉造影检查示：冠状动脉呈右优势型，冠状动脉左主干、左回旋支和右冠状动脉未见狭窄和阻塞性病变，左前降支远段未见狭窄和破裂斑块，局部可见血栓负荷，远端血流分级0或1级(图3)。考虑患者为冠状动脉内急性血栓形成，故未行PCI治疗，而以替罗非班抗血小板聚集治疗为主。返回病房后给予口服阿司匹林、氯吡格雷和替罗非班抗血小板聚集，注射低分子肝素抗凝，口服阿托伐他汀钙片稳定动脉粥样硬化斑块，并给予单硝酸异山梨酯抗心肌缺血等药物治疗。

A 左前降支血栓影(白色箭头所示) B 对比剂滞留(白色箭头所示) C 右冠状动脉图3 急诊冠状动脉造影见血栓影和对比剂滞留

治疗后，患者诉头痛较前明显减轻，复查心肌酶示：cTnI 5.4 μg/L(正常值<0.04 μg/L)，肌红蛋白840.24 μg/L(正常值<100 μg/L)，CK-MB 46.22 μg/L(正常值<6 μg/L)。次日复查心肌酶示：cTnI>50 μg/L，肌红蛋白227.98 μg/L，CK-MB>300 μg/L。行急诊冠状动脉造影后第1、2、3天后复查心电图(图4～6)见V1至V5导联ST段逐渐出现弓背型抬高，T波逐渐倒置。明确诊断为急性广泛前壁心肌梗死。

图4 急诊冠状动脉造影后第1天

图5 急诊冠状动脉造影后第2天

图6 急诊冠状动脉造影后第3天

患者住院治疗1周，无头痛复发。反复追问其病史，发病以来始终无胸闷、胸痛症状。超声心动图检查示：心脏结构、功能正常。治疗1周后复查冠状动脉造影示：冠状动脉左主干、左前降支、左回旋支和右冠状动脉及其分支均未见斑块、狭窄和阻塞病变，左前降支急性血栓消失(图7)。进一步完善风湿免疫系统疾病的各项指标检查，ESR、蛋白C、蛋白S、类风湿因子、抗核抗体谱、抗髓过氧化物酶抗体和抗肾小球基底膜抗体均为阴性。甲状腺功能和凝血功能各项指标检查均无异常。生物化学各项指标(肝肾功能、血糖、血脂、血清胆红素)均在正常范围。

A 左前降支 B 右冠状动脉图7 抗栓治疗1周后冠状动脉造影

患者治疗2周好转出院。出院后复查超声心动图示心脏结构和功能均正常。进一步就诊于中国医学科学院阜外医院，与本院诊断结果一致，考虑患者为冠状动脉内急性血栓形成所致的冠状动脉非阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, MINOCA)，建议继续口服阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀钙治疗，疗程12个月。

2 讨 论目前发现约1%～14%的AMI患者梗死相关动脉无狭窄或阻塞性病变[1-2]，是AMI中值得关注的特殊类型。引起MINOCA的原因包括冠状动脉血栓栓塞、急性血栓形成、夹层、斑块破裂和斑块侵蚀[3]。急性期血管内影像学检查有助于病因诊断。

本例患者有几点值得临床医师注意：①AMI以胸痛为主要表现，本例患者症状极不典型，发病以来无胸痛，表现为近1周间断头痛发作，持续不缓解；经检查后确诊为急性广泛前壁心肌梗死，实属罕见。②患者心电图表现滞后，极不典型。既往报道的以头痛为首发症状的AMI仅仅为症状不典型，可见典型的心电图改变[4]，故临床上对症状和心电图均不典型的患者应格外注意。③冠状动脉影像学表现特殊。患者冠状动脉造影见血栓形成，未见任何固定狭窄和斑块，治疗1周后复查冠状动脉造影见左前降支血栓消失，符合2019年AMI指南[5]提出的新的AMI类型——MINOCA。本例患者的接诊医师临床经验丰富，患者本人、家属对检查和治疗积极配合，使患者得到及时的诊治。

目前认为,血栓形成的3个基本条件为内皮损伤、血液处于高凝状态和血流缓慢[6]。临床冠状动脉内急性血栓形成大多由动脉粥样硬化斑块破裂基础上血小板和凝血系统异常激活所致，但本例患者既往定期体格检查结果均健康，无冠心病危险因素，不属于此类。考虑本例患者为驻西藏拉萨士兵，在高原缺氧环境驻训10年，此次冠状动脉内急性血栓形成，可能与其长期慢性高原反应有关。高原环境大气压低、氧分压低，对人体心血管系统的影响极大，长期高原驻训人员易患心血管系统疾病[7-8]。低氧环境可损害机体线粒体，影响ATP生成，阻碍细胞膜离子转运，缺氧会造成机体发生过度氧化，损害细胞膜，削弱细胞膜的流动性；长期居于高原会导致血流速度减慢，进而出现冠状动脉慢血流，甚至血栓形成[9-11]，故考虑两者之间存在一定关系。因本例属于个案报道，尚不能排除患者自身原因。期望本病例能引起临床医师对临床表现特殊的MINOCA的重视，以提高对该类型病例的救治水平。