隔药温针灸治疗盆腔炎性疾病后遗慢性盆腔痛的临床研究

陈利芳 ，李茹 ，金晓飞 ，詹明洁 ，胡汉通

（1.浙江中医药大学附属第三医院，杭州 310005；2.山西医科大学附属晋城市人民医院，晋城 048026；3.杭州市余杭区妇幼保健医院，杭州 311100）

女性慢性盆腔痛（chronic pelvic pain， CPP）一般指病程大于6个月，位于盆腔、脐以下的前腹壁、腰骶、臀部的非周期性疼痛。CPP并非特指一种疾病，可由其他妇科疾病引起，其中盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease， PID）后遗 CPP 是最常见的[1]。有调查显示，我国育龄期妇女CPP的发病率高达40%，且复发率可达 25%，由于病情迁延，严重影响了患者的工作生活，增加了家庭和社会的经济负担[2]。目前西医学尚缺乏一种理想的方法治疗 PID后遗症 CPP[3-4]，中医学疗法是治疗本病的主要手段之一且具有明显的优势[5-7]。中医学疗法主要包括中药内服法和外治法（灌肠、针灸、穴位贴敷、穴位注射等），在缓解疼痛、防止复发方面有一定疗效[8-11]。隔药温针灸疗法将隔药灸与温针融为一体，具备温针灸效应、中药外治效应和经络腧穴效应等多重功效，疗效显著，尤其对寒湿凝滞型具有较好的疗效，现将相关研究报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入的70例PID所致的CPP患者均来自浙江中医药大学附属第三医院针灸科和妇科门诊，并由指定人员进行随机分组。采用SPSS19.0软件将70个数字按照 1：1比例随机分为两组，用棕色不透光信封进行隐藏，患者抽取信封。所有患者随机分为试验组和针刺组，每组35例。治疗过程中试验组脱落2例（1例因无法按时就诊而退出治疗；1例因对艾灸过敏，治疗时出现皮肤瘙痒，偶见红色斑片状皮疹，中途退出治疗），针刺组脱落1例（因病情严重转为手术治疗）。最后统计分析时，试验组33例、针刺组34例。两组患者年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表 1。本研究通过浙江中医药大学附属第三医院伦理委员会审批（伦理批号ZSLL-KY-2017- 038）。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《妇产科学》[12]中相关诊断标准。①既往有盆腔炎性疾病病史，非周期性盆腔痛持续6个月以上，口服阿片类药物效果欠佳；②腰骶部酸痛，下腹疼痛、坠胀感，劳累、性交后或排便时加重；③在子宫左右侧可触及条索状物并有轻度压痛，盆腔结缔组织炎时可触及片状增厚或在盆腔一侧或两侧触及包块；④子宫常呈后位，活动受限或粘连；⑤血常规可有白细胞总数或中性粒细胞升高，有炎性包块时血沉增快，B超检查可见子宫直肠窝积液、盆腔炎性包块、输卵管增粗和积液，阴道或子宫颈分泌物可有异常或检出病原菌。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[13]中寒湿凝滞型相关诊断标准。主症为下腹胀痛有冷感，腰骶胀痛或冷痛不适，带下量多且色白质稀。次症为形寒肢冷，疲乏无力，性交、劳累或经期腹痛加重。舌淡暗、苔厚白或滑腻，脉沉弦或弦紧。

1.3 纳入标准

①符合西医诊断标准；②符合中医诊断标准；③疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale， VAS）评分≥3分；④育龄期女性，年龄 18～50岁；⑤月经周期规律（推迟或提早少于7 d），在本研究治疗周期内（6个月内）无怀孕计划；⑥患者本人签署知情同意书。

1.4 排除标准

①妊娠或哺乳期患者；②近 3个月内接受过针灸治疗者；③瘢痕体质，或浅感觉障碍，或皮肤易过敏，或无法耐受艾灸烟味者；④合并其他妇科严重疾病而无法配合治疗者；⑤由子宫内膜异位症、盆腔静脉瘀血等疾病引起相似症状者；⑥同时参加影响本研究结果的其他临床试验者。

2 治疗方法

2.1 试验组

将附子、肉桂、乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三棱、莪术和细辛打粉，按一定比例混合后经80目筛，用 20%乙醇溶液进行调制，最后塑形成直径 3 cm，厚1.5 cm的药饼，药饼现做现用。取天枢（双）、气海、关元、子宫（双）、合谷（双）、足三里（双）、地机（双）、三阴交（双）和太溪（双）。以上穴位处皮肤常规消毒后，用华佗牌0.25 mm×40 mm针灸针（苏州医疗用品厂有限公司）进行针刺，进针得气后，留针 30 min。留针期间在关元、子宫（双）处加用隔药温针灸。采用特制的隔药温针灸装置（专利号ZL 2017 2 1408672.1），将制备好的药饼从中心穿过穴位处的针灸针并放置于皮肤上，将艾炷放置于药饼之上，点燃艾炷，每穴灸2壮。艾灸的热量既可以通过针体透到皮下，又可以通过药饼传达到穴位皮表。

2.2 针刺组

取穴和针具均同试验组。进针后行提插捻转手法，得气后留针30 min。

两组均每次治疗30 min，第1个月每周治疗3次，第2～3个月每周治疗2次，连续治疗3个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 VAS评分[14]

在纸片上划出一条10 cm长的横线，一端为0表示无痛，另一端为10表示最痛，患者根据自身感受，在相应的疼痛程度处做记号。0分为无痛；1～3分为轻度疼痛，不影响睡眠；4～6分为中度疼痛，影响睡眠；7～10分为重度疼痛，疼痛难忍，影响食欲和睡眠。比较两组治疗前后及随访时的均值，数值越低说明疼痛程度越轻。

3.1.2 盆腔痛客观体征（McCormack）评分[15]

共有4个方面，包括腹部压痛或反跳痛（共4个象限）、宫颈举摆痛、子宫压痛和左或右附件区压痛。0分为无痛；1分为有疼痛主诉，但无面部表情变化及肌紧张；2分为疼痛伴面部表情变化及肌紧张；3分为疼痛表现非常痛苦。详细记录两组患者治疗前后及随访时4个方面的总评分，数值越低，说明程度越轻。该项检查由妇产科专科医生进行操作。

3.1.3 中医证候评分[13]

主要症状：下腹胀痛有冷感（0分为无；2分为下腹微胀痛有冷感，时作时止；4分为下腹明显胀痛伴冷感，频繁发作；6分为下腹胀痛持续发作）；腰骶胀痛或冷痛不适（0分为无；2分为腰骶轻微胀痛伴冷感，时作时止；4分为腰骶明显胀痛伴冷感，频繁发作；6分为腰骶胀痛持续发作）；带下量多，色白质稀（0分为无；2分为带下量稍多；4分为带下量增多；6分为带下量明显增多）。

次要症状：形寒肢冷（0分为无；2分为稍形寒肢冷；4分为形寒肢冷较严重；6分为明显形寒肢冷）；疲乏无力（0分为无；2分为轻微疲乏无力；4分为明显疲乏无力；6分为疲乏无力且影响工作生活）；性交、劳累或经期腹痛加重（0分为无；2分为腹痛轻微加重；4分为腹痛明显加重；6分为腹痛加重且影响工作生活）。

以上各项评分均在治疗前、治疗后（治疗3个月后）以及随访时（治疗结束后3个月）各评价1次，共评价3次。

3.1.4 不良反应

在治疗过程中记录患者出现的不良反应。

3.2 疗效标准[13]

痊愈：症状基本消失，中医证候评分改善率≥90%。

显效：症状改善明显，中医证候评分改善率≥70%且＜90%。

有效：症状好转，中医证候评分改善率≥30%且＜70%。

无效：症状基本无改善，中医证候评分改善率＜30%。

中医证候评分改善率=[（治疗前评分－治疗后评分）/治疗前评分]×100%。

临床总有效率=[（痊愈例数＋显效例数＋有效例数）/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS19.0软件进行统计分析。符合正态或近似正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t检验；计数资料比较采用卡方检验。所有的统计检验均采用双侧检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后VAS评分比较

两组治疗前 VAS评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后和随访时VAS评分均较治疗前降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；试验组治疗后和随访时的VAS评分均低于针刺组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；表明隔药温针灸和针刺疗法均可缓解患者疼痛，且隔药温针灸治疗优于针刺治疗。详见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分比较 （±s，分）

表2 两组治疗前后VAS评分比较 （±s，分）

注：与同组治疗前比较1）P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 随访时试验组 33 8.18±1.01 2.55±1.001） 1.27±0.941）针刺组 34 7.88±1.30 3.26±1.161） 2.00±1.151）t值 - 1.051 -2.708 -2.817 P值 - 0.297 0.009 0.006

3.4.2 两组治疗前后McCormack评分比较

两组治疗前 McCormack评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后和随访时McCormack评分均较治疗前降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；试验组治疗后和随访时的McCormack评分均低于针刺组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；表明隔药温针灸和针刺疗法均可改善盆腔痛客观体征，且隔药温针灸治疗优于针刺治疗。详见表3。

表3 两组治疗前后McCormack评分比较 （±s，分）

表3 两组治疗前后McCormack评分比较 （±s，分）

注：与同组治疗前比较1）P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 随访时试验组 33 29.03±4.28 12.91±3.151） 5.61±2.251）针刺组 34 29.29±4.80 19.12±2.661） 13.79±2.951）t值 - -2.237 -8.732 -12.743 P值 - 0.813 ＜0.001 ＜0.001

3.4.3 两组治疗前后中医证候评分比较

两组治疗前主要症状评分、次要症状评分和总评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后和随访时主要症状评分、次要症状评分和总评分均较治疗前降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；试验组治疗后和随访时的主要症状评分、次要症状评分和总评分均低于针刺组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；表明隔药温针灸和针刺疗法均可改善患者症状，且隔药温针灸治疗优于针刺治疗。详见表4。

表4 两组治疗前后中医证候评分比较 （±s，分）

表4 两组治疗前后中医证候评分比较 （±s，分）

注：与同组治疗前比较 1）P＜0.05；与针刺组比较 2）P＜0.05

组别 例数 时间 主要症状评分 次要症状评分 总评分治疗前 15.06±1.39 15.06±1.30 30.12±1.98试验组 33针刺组 34治疗后 6.30±1.331）2） 5.61±1.691）2） 11.91±2.191）2）随访时 2.94±1.301）2） 3.06±1.141）2） 6.00±1.681）2）治疗前 14.65±1.41 15.44±1.13 30.09±1.78治疗后 9.82±1.591） 9.68±1.451） 19.50±2.191）随访时 6.44±1.501） 6.15±1.761） 12.59±2.081）

3.4.4 两组临床疗效比较

随访时比较两组临床总有效率，试验组为 100.0%，明显高于针刺组的 82.4%，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表 5。

表5 两组临床疗效比较 （例）

3.5 安全性评价

在本试验过程中出现 2例意外情况，均为患者在治疗过程中入睡，艾炷不慎掉落烫伤皮肤。其余无难以忍受的不良反应。

4 讨论

慢性盆腔痛发病比较隐匿，病因较复杂，诊断多困难。盆腔炎性疾病所致的慢性盆腔痛发生率约为55.56%[15]，在中医学中可归属于“妇人腹痛”“带下病”“癥瘕”“痛经”等范畴。中医学认为本病由于经期或产后，胞宫空虚，外邪乘虚内侵，与气血搏结，致经络气血受阻，冲任带脉失调所致；病理因素主要包括寒湿、热毒、瘀血等。寒湿凝滞型患者多达46%，属于较常见的临床证型，也是较容易复发的证型[16]。多项针灸治疗慢性盆腔炎的临床研究[17-21]中采用的干预手段有隔药饼灸、中药穴位热敷、药艾条温和灸和穴位注射。温针灸作为艾灸与针刺相结合的一种治疗方法，是治疗寒湿凝滞型慢性盆腔炎性后遗慢性盆腔痛较为理想的方法[22-25]。临床发现单纯进行隔药饼灸或者单纯温针灸，其刺激量稍显薄弱，温通力度欠缺。隔药饼灸的热量渗透力不够，而下腹部温针灸存在较多的烫伤隐患，并且部分患者腹壁薄，进针深度不够，难以进行温针灸操作。因此，笔者采用隔药温针灸疗法，可以将隔药灸和温针灸两种疗法融为一体，既加大了刺激量，又可以避免温针灸疗法的一些弊端。

附子气性雄悍，走而不守，能温经通络，祛除经络寒湿外邪，故有较强的散寒止痛作用，对寒湿所致盆腔痛具有较好的疗效，用为主药。肉桂具有补火助阳、散寒止痛、温经通脉、引火归原的作用，选为臣药，但肉桂用量不宜过大，因肉桂属于香料，具有一定的致敏性，反复多次使用容易导致局部皮肤的迟发性变态反应。乳香、没药等活血化瘀药可改善盆腔微循环，促进血肿、包块的吸收，抑制组织异常增生，防止粘连，具有抗炎、镇痛、消水肿等作用[26-28]。五灵脂、蒲黄可以增加子宫收缩力，降低血管通透性，促进肿块吸收，而且蒲黄所含黄酮类化合物可能是发挥镇痛作用的有效成分[29-32]。三棱、莪术可抑制血小板聚集及抗血栓形成，加快血液流动，活血化瘀，缓解盆腔痛。细辛性温，有小毒，归心、肺、肾经，有祛风、散寒、温肺、行水、开窍的作用，细辛属于马兜铃科草本，内服有肾毒性，外用散寒除湿止痛之力强，较为安全。本方中的附子、肉桂、细辛温经通络、驱寒除湿，乳香、没药活血化瘀止痛，配伍五灵脂、蒲黄、三棱、莪术破血行气止痛，全方共用能达到温经通络、散寒除湿、活血行气止痛的功用。

位于盆腔局部的关元、子宫（双）三穴作为主要穴位，施以隔药温针灸疗法。关元穴位于前正中线，神阙下3寸，乃足三阴经和任脉之气交会之处，小肠之募穴，“男子藏精，女子蓄血”之处。《备急千金要方》：“绝子侐血在内不下，小腹满，石水痛，刺关元入二分，灸七壮。在脐下三寸，又主引胁下胀，奔豚寒，小便数泄不止。”关元可大补元气，温里止痛，调理下焦，为治疗男女一切生殖泌尿系疾病之要穴。若针感直达会阴部，疗效最佳。子宫穴位于神阙下 4寸，前正中线旁开 3寸，为经外奇穴。从解剖角度来看，子宫穴为双侧附件在体表的投影区，专治胞宫诸疾患。现代研究显示，子宫穴能够直接刺激患者的盆腔组织，加速盆腔的血液循环，促进炎症吸收，减轻疼痛[33]。以上二穴位于盆腔区域，又为主穴，故采用隔药温针灸疗法，其余穴位采用针刺疗法。其中天枢穴行气通腹、活血化瘀，气海穴温养冲任、化湿理气，合谷穴行气止痛，地机穴健脾利湿止痛，足三里和三阴交补气活血，太溪穴补肾。以上诸穴共用，以奏温肾祛寒、健脾利湿之功效。

本研究以寒湿凝滞型患者作为研究对象，大部分患者病程较长，且接受过抗生素、中药口服或中药灌肠等治疗，短期疗效较好，但容易反复发作，部分患者已经难以忍受长期口服中药之苦。本研究采用隔药温针灸治疗寒湿凝滞型患者，将温阳散寒、通络止痛的中药外用，并与针灸相结合，艾绒燃烧产生的热量通过毫针的针体和药饼传递到穴位表面和内部，从而发挥中药、艾灸、针刺的多重功效。

综上，隔药温针灸疗法与单纯针刺比较，在缓解盆腔疼痛和改善症状方面具有明显优势，研究中所使用的隔药温针灸装置已经获得新型实用专利，具有一定的应用价值。