分类评估对初治耐多药肺结核患者应用初治标准化疗方案的效果分析

杨虹 马进宝 任斐 李雪 武延琴 李荣 谭淦纹 杨翰

既往的观点认为耐药结核病的产生是不规范抗结核用药所致，但现有研究显示，近期传播的原发性耐药是产生耐多药结核病(MDR-TB)的重要原因[1]。正如我国的研究显示，耐多药肺结核(MDR-PTB)患者中的初治患者明显多于复治患者[2-5]，正确治疗初治MDR-PTB已成为当前亟需解决的问题。

2015年及2019年版我国《耐药结核病化学治疗指南》[6-7]均指出，对于初治耐多药患者，若使用初治标准方案(3H-R-Z-E/6H-R)临床治疗有效(治疗2个月末痰涂片阴转或肺部病变有明显吸收)，可继续按照初治标准方案完成治疗疗程，但应每3个月复查1次痰涂片、培养及胸片，直至24个月，一旦出现痰培养阳性，需再行药物敏感性试验(简称“药敏试验”)，若仍确定为利福平耐药，则应立即启动长疗程耐多药方案[(6Cm(Am)-Lfx(Mfx)-Pto(PAS,E)-Cs(PAS,E)-Z/18Lfx(Mfx)-Pto(PAS,E)-Cs(PAS,E)-Z]。但在临床工作中发现，较多的MDR-PTB患者(包括初治MDR-PTB患者)在发现耐药后即开始长疗程耐多药方案。而长疗程耐多药方案存在治疗周期长、费用高、依从性低、治愈率低等问题，给患者带来极大的经济负担。另外，对于部分初治MDR-PTB患者，继续使用初治标准方案治疗仍可达到临床治愈[8-9]，这些患者如何选择合理的治疗方案尚缺少具体的可操作方法。为此，笔者通过对比经分类评估后初治MDR-PTB患者应用初治标准方案和长疗程耐多药方案的治疗效果，为初治MDR-PTB的分类合理施治提供依据。

对象和方法

一、研究对象

1.一般情况：采用前瞻性队列研究的方法，参照入组标准纳入西安市胸科医院2017年1月至2018年12月收治的188例行初治标准化疗方案治疗的初治MDR-PTB患者，排除20例拒绝纳入、28例经初治标准化疗方案治疗2个月内病灶加重而调整为耐药方案的患者，最终纳入140例患者作为研究对象。所有纳入患者均经痰抗酸杆菌涂片镜检、BACTEC MGIT 960系统培养及药敏试验证实，其中，男97例(69.3%)，女43例(30.7%)；年龄范围为18～65岁，年龄中位数(四分位数)为26.0(22.0,35.3)岁。本研究获得西安市胸科医院医学伦理委员会批准(NO.S2020-0020)，所有患者均签订知情同意书。

2.入组标准：(1)年龄范围为18～70岁；(2)痰分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群，药敏试验提示同时对异烟肼和利福平耐药，排除广泛耐药结核病；(3)胸部影像学检查显示肺部结核病变；(4)受试者同意纳入研究并签署知情同意书；(5)女性患者承诺在试验期间采取有效避孕措施；(6)使用初治标准化疗方案治疗1～2个月后痰抗酸杆菌涂片镜检阴性且肺部病灶无明显进展；(7)排除HIV感染者、妊娠期或哺乳期者，以及并发严重心、肝、肾、脑、胃肠道及全身系统疾病者。

3.对象分组：将研究对象按照随机数字表法分为两组，每组各70例。其中一组患者由我院耐多药结核病防治专家组评估高危因素后分为低危组(A组；28例,给予初治标准方案治疗)和高危组(B组；42例，给予长疗程耐多药方案；另一组患者按照《耐药结核病化学治疗指南(2015年)》及《耐药结核病化学治疗指南(2019年)》[6-7]推荐及患者意愿(为经2个月初治标准方案治疗有效的初治耐多药患者，可以继续沿用初治方案，但未经评估，可能存在治疗失败的风险，在患者知情初治标准方案及长疗程耐药方案的优缺点后自行选择治疗方案)分为C组(25例)和D组(45例，给予长疗程耐多药方案)。A组及C组继续行原初治标准化疗方案治疗，疗程均包含前期1～2个月的强化治疗；且两组患者若连续2个月痰培养为阳性或影像学检查提示病灶恶化，经耐多药结核病防治专家组集体讨论，并结合《耐药结核病化学治疗指南》更改为长疗程耐多药方案治疗。基于本研究目的在于探讨初治标准化疗方案在初治耐多药患者中的疗效，故将评估后的低危患者(A组)与未经评估的C组和评估后的高危患者(B组)的治疗效果进行对比，而D组为未经评估的耐药方案组，与本文研究目的无关，不予纳入。A、B、C组患者在年龄、性别、耐药情况等方面分布的差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。所有患者均由我院耐多药结核病防治专家组讨论制定方案。

表1 各临床特征在3组研究对象中的分布情况

二、研究方法

1.相关定义：(1)高危：肺部病灶广泛且经分子生物学药敏试验(GeneXpert MTB/RIF或探针熔解曲线法)证实同时存在利福平耐药者。(2)低危：不能同时满足“高危”两项条件者。(3)病灶广泛：肺结核符合下列情况之一者[6]：①轻微散布性病变，分布于一侧或两侧，总和超过一侧肺的体积；②浓密融合性病变，分布于一侧或两侧，总和超过一侧肺的1/3；且有直径超过4 cm的空洞存在，无论多寡及部位。(4)复发：连续2次分枝杆菌痰培养阳性且间隔至少30 d，药敏试验结果提示为耐多药，影像学检查发现病灶较疗程结束时有进展，经诊断性抗感染治疗后新增病灶无吸收或恶化者。

2.药敏试验：采用BACTEC MGIT 960培养系统进行液体培养，参照《结核病实验室检验规程》[10]操作。取处理好的痰标本0.5 ml加至BACTEC MGIT 960液体培养管中，放入培养系统，培养阳性标本进一步用MPB64单克隆抗体进行初步菌种鉴定，对鉴定为结核分枝杆菌(MTB)的菌株再应用BACTEC MGIT 960液体药敏试验检测其对一线抗结核药品异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素的耐药性，4种药品的药物浓度分别为0.1、1.0、2.0、4.0 μg/ml。使用MTB标准株H37Rv进行每批次标本药敏试验的质量控制，若检测结果为敏感，则质控合格。

3.观察项目：所有患者治疗期间均每个月行痰抗酸杆菌涂片及痰分枝杆菌液体培养1次，每2～3个月行胸部X线摄影检查或CT扫描1次，每个月行1～2次血常规、血电解质、肝肾功能、血糖及尿常规检查。记录患者在治疗过程中出现的所有药物不良反应。

4.疗效判定：主要疗效指标为治疗成功率(达到治愈及完成治疗者占入组受试者的比率)，次要疗效指标为病灶吸收率；同时观察各组研究对象失访情况和药物不良反应发生情况[6]。治疗成功包括：(1)治愈：患者完成疗程，连续3次以上痰培养阴性，每次间隔至少30 d，且不伴有临床症状加重；(2)完成治疗：患者完成疗程，但由于缺乏细菌学检查结果，未达到治愈的标准。不良结局包括：(1)死亡：在治疗过程中由于任何原因导致的死亡；(2)失败：未达到治愈或完成治疗的标准。将A组及C组转为长疗程耐多药方案治疗者定义为治疗失败；(3)丢失：由于任何原因致治疗中断连续2个月或以上。病灶吸收情况：(1)显著吸收：病灶吸收≥1/2原病灶范围；(2)吸收：病灶吸收<1/2原病灶范围；(3)不变：病灶无明显变化；(4)恶化：病灶范围扩大或播散。

5.随访观察：初治标准化疗方案组治疗成功的患者，在疗程结束后进行随访，每次随访时复查痰涂片、痰培养、胸部X线摄影或CT扫描，每3个月随访1次，直至信息采集截止。由于B组大部分患者在本文统计截止时的随访时间尚不满1年，若与A组及C组对比，可能会产生较大偏倚，故本文未对B组患者进行随访统计。

三、统计学处理

结 果

一、治疗转归情况

A、B、C 3组患者的治疗成功率分别为82.1%(23/28)、71.4%(30/42)、56.0%(14/25)，A组5例不良转归者中有3例在治疗 6个月时转为长疗程耐多药方案，C组11例不良转归者中有8例在治疗 5个月时转为长疗程耐多药方案。疗程结束时，3组研究对象病灶吸收率分别为85.7%(24/28)、54.8%(23/42)、56.0%(14/25)。A组治疗成功率和病灶吸收率与B组差异均无统计学意义(χ2=1.049，P=0.232；χ2=0.567，P=0.452)，但均明显高于C组，差异均有统计学意义(χ2=4.238,P=0.038；χ2=5.747，P=0.018)，见表2。A组和C组转为长疗程耐多药方案治疗的11例治疗失败患者中有8例治疗成功(包括治愈6例、完成治疗2例)、失败1例、2例仍在治疗中。

表2 不同治疗转归情况在3组患者中的分布情况

二、药物不良反应发生情况

A组药物不良反应发生率为21.4%(6/28)，其中，4例表现为肝功能损伤，无因药物不良反应而暂停抗结核治疗者。B组药物不良反应发生率为45.2%(19/42)，主要表现为胃肠道反应(15例)、关节疼痛(12例)、肝功能损伤(10例)、听力损伤(4例)等，其中，2例因药物不良反应暂停治疗，3例终止治疗。C组药物不良反应发生率为 20.0%(5/25)，其中，3例表现为肝功能损伤，无因药物不良反应而暂停抗结核治疗者。A组药物不良反应发生率明显低于B组，差异有统计学意义(χ2=4.148，P=0.042)，但A组与C组的差异无统计学意义(χ2=0.016，P=0.898)。

三、复发情况

A组23例治疗成功者中位随访时间为16.5(8.0,26.0)个月，2例复发，复发率为8.7%。C组14例治疗成功者中位随访时间为7.5(7.0,17.0)个月，2例复发，复发率为14.3%)，A组复发率与C组差异无统计学意义(Fisher确切概率法，P=0.625)。

讨 论

据世界卫生组织报道，2019年我国新增耐多药/利福平耐药结核病患者约6.5万例[11]。近年来，随着抗结核新药贝达喹啉和德拉马尼的引入，以及9～12个月短程MDR-TB治疗方案的推广，MDR-TB的治愈率较前有所提高，但仍然存在治疗时间长、治疗难度大、治疗费用高、治愈率低、死亡率高等问题[12]。针对当前MDR-TB患者中初治耐多药患者的占比较大[2-5]，且其发生率及治疗难度均低于复治耐多药患者的情况，提高初治MDR-PTB的治愈率是控制MDR-TB疫情的重要措施。

标准长疗程耐多药方案存在治疗时间长、费用大、药物不良反应多、患者治疗依从性差等问题[12]，其对耐多药患者的治愈率明显低于初治标准化疗方案对初治MDR-PTB患者的治愈率[13-16]。本研究对首次痰培养及药敏试验鉴定为MDR-MTB的初治MDR-PTB患者应用初治标准化疗方案强化期治疗2个月后，低危组(A组)及未评估组(C组)患者继续使用原初治标准化疗方案治疗，治疗成功率分别为82.1%(23/28)和56.0%(14/25)；药物不良反应发生率分别为21.4%和20.0%，与闫丽萍等[9]研究结果一致。这提示对产生耐药的结核病患者继续使用初治标准化疗方案可有较高的治疗成功率和较低的药物不良反应发生率，可能原因如下：(1)MTB自身原因：耐药突变主要发生于MTB的必需基因，如rpoB基因(编码RNA聚合酶)和gyrA基因(编码DNA促旋酶)等，这些基因突变会使其相应蛋白的酶活性降低或丧失，从而导致MTB对环境的适应性下降，产生生长能力弱于野生株的耐药株[17]。(2)抗结核药物方面：现有的体外药敏试验是针对单药检测设计的，且是一次性加入，而患者抗结核治疗时一般为多药联合、多次服用，抗结核药物的协同及拮抗作用不能忽视。因为单药耐药并不意味着多药联合的整体化疗方案无效，仍有可能获得较好的治疗效果，目前联合药敏检测证实三药联合对耐药菌株有杀灭作用[18]。(3)宿主自身原因：在宿主系统中，细菌面临着巨噬细胞、保护性免疫因子等免疫系统压力，并且细菌群体处于自然多态，至少存在非同步的活性生长代谢菌和休眠菌等不同状态的菌群，各种状态间往往出现相互转换，而试管系统的接种物通常是一定数量的对数期代谢活性培养物[19]。初治患者病程短，营养状况及免疫力相对较好，因此，可能在外界药物的协助下取得较好的治疗效果。(4)药敏试验方法的局限性：表型药敏试验并非都可靠，无论是绝对浓度法还是比例法，检测结果受较多因素的影响，如MTB的活性、接种菌量、药物浓度、药物在培养基中的降解程度和结果判断的准确性等[20]。

闫丽萍等[9]的研究发现，一线抗结核药物对于初治MDR-PTB患者具有一定的治疗空间，提出了初治MDR-PTB患者应该给予分类治疗方法以获得更合理的治疗，但哪些患者适合继续采用一线抗结核药物治疗方案，哪些患者需要调整为长疗程耐药方案未见研究和报道。本课题组既往的研究发现，初治MDR-PTB患者使用一线抗结核药物的临床效果可能与居住地、病灶范围、空洞及药敏检测方法等因素相关[8]，故本研究依据患者影像学特点及药敏试验结果等对患者进行分类评估后再施治，结果显示，使用初治标准抗结核方案治疗经评估为“低危”患者继续沿用一线方案，治疗时间短，费用少，患者的依从性高，治疗成功率明显高于未经评估的C组患者，差异有统计学意义，这为初治MDR-PTB患者如何选择合理的治疗方案给出了较为具体的可操作性分类治疗方法。

本研究使用表型药敏试验结果对耐多药进行判定，符合我国耐药结核病管理及较多地方尚无法开展快速分子药敏检测的实际情况。但因表型药敏试验需较长时间，必然会导致耐药方案的治疗延迟，对治疗结局可能会产生一定影响。Chen等[21]收集了2011—2014年中国上海登记的所有MDR-TB患者的治疗情况，发现预后不良患者耐药方案开始治疗的时间(190 d)要晚于预后良好者(172 d)，而闫丽萍等[9]和Ershova[22]等发现治疗延迟并不会影响治疗效果。本研究结果显示，使用初治标准化疗方案治疗失败的11例初治MDR-PTB患者转为耐多药方案治疗，仍有6例治愈、2例完成治疗，说明这些患者并未因长疗程耐多药方案延迟实施而影响治疗效果。

在治疗方案的安全性和耐受性方面，初治标准化疗方案也优于长疗程耐多药方案。本研究中，接受初治标准化疗方案的A组无因药物不良反应而暂停治疗的患者，而接受长疗程耐多药方案治疗的B组有2例，且B组患者的药物不良反应发生率也明显高于A组。另外，A组药物不良反应多以肝损伤为主，无患者因不良反应停药；而B组药物不良反应多为关节疼痛和胃肠道反应，3例因不良反应终止治疗。笔者认为这可能与B组患者为“高危”患者，病情较重有关，也可能与耐多药方案治疗疗程长、不良反应多、价格昂贵且难以坚持治疗等有关。本研究还发现，A组获得治疗成功的患者经过16.5(8.0，26.0)个月的随访，复发率与C组差异无统计学意义。表明经过分类评估后，初治MDR-PTB患者选择初治标准化疗方案治疗并没有增加MDR-PTB 的复发率，具有安全性。

综上，初治标准化疗方案治疗初治MDR-PTB患者有效，尤其是对经专家组根据影像学特点及药敏试验等条件评估为“低危”的患者，可明显提高其治疗成功率，降低复发率。建议在对初治MDR-PTB患者科学评估的基础上应用初治标准化疗方案。这为初治MDR-PTB的分类治疗提供新的方向。但本研究纳入的患者例数尤其是使用初治标准化疗方案的患者例数较少，可能导致结论的局限；另外，本研究也未对细菌异质性耐药进行探讨，可能会对治疗结局造成影响，以期进一步深入研究。