脊柱结核病灶清除术中局部应用凝血酶冻干粉的疗效分析

范俊 董伟杰 兰汀隆 唐恺 李元 严广璇 王恒 秦世炳

脊柱结核患者多采用后路病灶清除植骨融合内固定的手术方式，因为需要充分打开后路的椎板清除病灶，创伤范围较大，渗血往往较重，为了使此类患者术后达到快速康复的目的，需要减少手术中及手术后出血量，减少总引流量。凝血酶冻干粉目前在消化道出血、妇产科、烧伤科等很多领域的疗效都非常确定，在减少术中、术后出血的同时，能避免大量输血、补液及其相关的并发症[1]。本研究比较分析了凝血酶冻干粉在脊柱结核后路病灶清除植骨融合内固定手术中的疗效，探讨凝血酶冻干粉在脊柱结核后路病灶清除植骨融合内固定手术中的意义。

资料和方法

一、研究对象

回顾性分析2020年1—9月首都医科大学附属北京胸科医院骨科收治的106例脊柱结核患者，这些患者的手术方式均为后路病灶清除、植骨、融合、内固定。按照有无在术中局部使用凝血酶冻干粉，分成观察组与对照组。观察组52例，男34例，女18例；年龄22～68岁，平均(46.4±13.3)岁；其中胸椎结核28例，腰椎结核24例。对照组54例，男33例，女21例；年龄20～70岁，平均(47.2±14.4)岁；其中胸椎结核25例，腰椎结核29例。两组间年龄、性别、手术部位、体质量指数(BMI)、术前血色素、术前红细胞比容(HCT)、手术时间、术中出血量的比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般资料及手术时间、出血量的比较

二、纳入和排除标准

1.纳入标准：(1)经临床症状检查及影像学辅助检查，明确诊断为脊柱结核；(2)接受后路病灶清除、植骨、内固定手术治疗；(3)首次诊断，属于初治；(4)病例资料完整，患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。

2.排除标准：(1)术前肝功能异常、凝血功能障碍、血小板异常；(2)伴随活动性肺结核；(3)术后诊断为耐药结核病；(4)并发红斑狼疮、强直性脊柱炎、艾滋病等严重疾病，影响凝血功能；(5)术前输血；(6)既往有静脉血栓病史；(7)术前使用影响凝血的药物，如阿司匹林、他汀类、长效磺胺类、氯霉素等；(8)术前服用铁剂等治疗贫血；(9)糖尿病并发血管病变；(10)女性月经期前后3 d以内。

三、研究方法

1.术前处理：患者术前均应用异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺抗结核治疗至少3周。体温<37.5 ℃，无心、肺、脑等原发疾病，无低蛋白血症、贫血和营养不良，无活动性肺结核及结核性脑膜炎。

2.术中及术后策略：手术均由同一组医生操作，手术计时从切皮开始，至缝合完毕。患者取俯卧位，气道插管全麻，以病灶为中心延伸2～3个椎体沿棘突行手术切口，切开皮下组织，沿棘突剥离两侧肌肉和筋膜，常规X线透视下定位病灶，在病变临近椎体置钉，先用棘突剪将病灶部位的棘突剪去后用咬骨钳切除病变严重的椎板及黄韧带，并切除病灶侧的关节突、椎弓根及横突，确保手术视野清晰，并将脊髓从韧带剥离并用拉钩保护，暴露椎管结核病灶，切开韧带之后用刮勺清除病灶中的坏死组织，清洗病灶、减压完成后，修整创面，然后在椎体间嵌入适合的自体骨或异体骨。双侧固定钛棒连接螺钉，并适当加压嵌紧植骨，当X线确定矫正效果、植骨固定位置满意后，仔细于切口处止血，手术过程中均使用电刀止血。以碘伏盐水冲洗后，观察组在创面局部应用凝血酶冻干粉60万单位，然后放置引流管，关闭切口。对照组则未行局部放置凝血酶冻干粉，常规留置引流管。所有患者术后的日引流量低于30 ml后拔除引流管。

3.术中及术后观察指标：比较两组术中失血量、术后24 h内失血量、术后总引流量、最大血红蛋白下降值、术后1周的HCT百分率、输血率、围手术期的并发症(血栓事件、切口不愈合、切口感染、皮下积血、尿路感染、肺部感染等)发生情况、引流管拔除时间。随访患者至少6个月的手术疗效，判定脊柱结核植骨愈合情况，术后复发情况，有无脓液及窦道形成情况；以及末次随访时，有无混合感染、下肢深静脉血栓形成、结核病复发及椎弓根螺钉松动等并发症发生。

四、统计学处理

结 果

106例患者均完成手术及随访，术后病理证实均为非耐药脊柱结核，随访时间6～12个月。

观察组术后24 h引流量、术后总引流量、拔除引流管的时间、术后HCT、术后血红蛋白最大下降值均低于对照组，差异均有统计学意义；两组患者术后输血率比较，差异无统计学意义，见表2。

表2 两组患者术后的相关指标

两组患者术后均无深静脉血栓形成、肺部感染、切口感染等并发症发生。所有患者术后6～12个月时植骨均愈合，结核病均未复发，无脓液及窦道形成；两组患者至末次随访时，均未见混合感染、下肢深静脉血栓形成、结核病复发，以及椎弓根螺钉松动等并发症。

讨 论

一、脊柱结核后路病灶清除植骨手术术中及术后出血的特点及风险

脊柱结核后路病灶清除植骨手术本身具有侵入性及较高的复杂性，需要后路打开椎板，并进入椎体处结核病灶行清除死骨、脓肿及肉芽组织的操作。其局部出血有如下特点及风险：(1)手术切口较大，手术需要3～4 h；(2)脊柱椎体的松质骨血供丰富，椎旁静脉丛受损后不能自行收缩止血，后路对椎体及病灶的手术操作增加了术中、术后出血的发生；术中出血轻者导致手术视野不清而延长手术时间，术后出血还有可能引发硬膜外血肿所致的神经系统功能紊乱、弥散性血管内凝血和重度贫血，从而延迟术后病情恢复，增加医疗成本[2]；(3)局部的大量渗血会造成切口张力高，切口不容易愈合；(4)对于出血量大的患者，大量输血、静脉补液会引起低体温、电解质及酸碱平衡紊乱、枸橼酸中毒、凝血功能改变等并发症，会对脊柱结核术后快速康复造成影响；(5)脊柱结核的肉芽肿性病变往往渗血较多，血液是各类细菌包括结核分枝杆菌的良好培养基[3]，诱使结核再燃或者并发其他细菌感染；(6)术后的慢性渗血需要长期留置引流管，开放性通道更加容易并发细菌感染[4]。因此，需要一种有效的方式减少脊柱结核后路手术中及手术后的出血。

二、凝血酶冻干粉对脊柱结核后路病灶清除植骨手术后止血的重要意义

凝血酶在人体凝血系统中是一种多功能蛋白酶，尤其是血管内皮细胞受到损伤时产生较多，对于凝血过程来说，是一种很关键的酶。笔者采用的凝血酶冻干粉是将牛或猪等动物血液中获得的凝血酶原采用激活的方式制成，可用于人体的冻干粉剂。其局部使用可达到明显的止血效果[5]，原因可能为：(1)凝血酶冻干粉能裂解切口周围的纤维蛋白原，形成纤维蛋白，促进切口局部的血小板凝聚和微血栓形成和聚集；(2)凝血酶冻干粉充当人体的成纤维细胞、嗜中性粒细胞的促分裂原和趋化因子，诱导血管内皮生长因子的形成，以达到对切口局部的组织和血管的重塑和修复[6]；(3)凝血酶冻干粉可以直接作用于切口周围的平滑肌细胞，促进局部毛细血管收缩，利于局部止血。

凝血酶冻干粉主要用于消化道出血、手术外伤出血中的小血管止血。肖红林等[7]回顾分析了凝血酶联合埃索美拉唑治疗因胃肠道溃疡而引起的出血，治愈率为97.85%；提示凝血酶冻干粉对消化系统出血具有止血作用。陈昊[8]回顾分析了80例拔牙患者的临床资料，40例患者采用了凝血酶冻干粉，拔牙后30 min的患者伤口止血率为90%，明显高于40例未采用凝血酶冻干粉的患者(伤口止血率为70%)。

权隆芳等[9]选择混合痔术后出血患者 240 例，按照是否联合使用凝血酶冻干粉分为两组，使用凝血酶组在使用凝血酶冻干粉后2 min的完全止血率(80.8%，97/120)高于没有使用凝血酶组(61.7%，74/120)；同时，两组凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fib)水平差异均无统计学意义。本研究结果也提示，凝血酶冻干粉在脊柱结核后路病灶清除植骨融合术中的局部使用，术后未出现深静脉血栓等改变人体内血液的凝血状态的后果发生，提示凝血酶冻干粉在外科使用中有较好的止血作用和安全性。

本研究结果显示，凝血酶冻干粉的使用可以使创面的渗出减少，起到减少引流的作用。观察组术后24 h内的引流量及术后总引流量均明显小于对照组，充分提示了凝血酶冻干粉在术后止血的显著效果。观察组与对照组的输血率分别为19.2%与27.8%，差异未见统计学意义，考虑与样本量少有关。

三、脊柱结核后路病灶清除植骨融合内固定手术使用凝血酶冻干粉时的注意事项

凝血酶冻干粉虽然能有效减少出血量及渗血量，但在手术中仍需要密切注意止血[10]。同时，凝血酶冻干粉必须与出血创面直接接触才能起作用，使用时可以将凝血酶以干粉或溶液涂抹于手术处或渗血面，或与明胶海绵共同填压于出血处，可以对术中急性渗血起到迅速有效的止血效果[11]。

总之，局部应用凝血酶冻干粉能有效减少脊柱结核后路病灶清除植骨内固定手术的渗血量，不增加血栓形成的风险，可以明显减少术后的出血量，减少总的引流量及置引流管的时间，尤以减少术后24 h 内的引流量为著，使患者达到快速康复的目的。

本研究亦有不足之处，局部应用不同剂量凝血酶冻干粉对减少脊柱结核后路病灶清除植骨内固定手术的引流效果是否相似，在其他部位的骨结核手术能否同样有效，仍需进一步研究。样本量偏少得出了输血率对比差异无统计学意义的结论，需要加大样本量；对于凝血功能异常患者如何设计对照研究需要进一步探讨。