骨质疏松症的治疗对老年腰椎结核患者术后快速康复的影响

李元 秦世炳 董伟杰 范俊 兰汀隆 唐恺 严广璇 王恒

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是1997年由丹麦Kehlet医生首次提出的，拟采取有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以减少患者的围手术期应激反应，达到快速康复的目的[1]。有研究显示，ERAS管理模式在脊柱退变性疾病患者的术后恢复中取得了良好的效果[2-3]。目前，老年腰椎结核患者存在治疗时间长和术后康复慢等问题，如何将ERAS理念引入老年脊柱结核患者的治疗过程，从而加速患者的术后康复，成为一个亟待解决的问题。

骨质疏松症是一种退变性疾病，随着年龄的增长，患病风险增加。2019年中国人口统计显示，中国≥60岁的人口约有25 388万人[4]；早期的流行病学调查数据显示，≥50岁的人群中骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%[5]，预计≥60岁的人口骨质疏松症患病率会更高；全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示，我国结核病发病人群中老年患者数量较多[6]。因此，目前老年脊柱结核并发骨质疏松症的患者逐渐增多，需要给予双重治疗。本研究采用回顾性病例对照分析的方法，探讨围手术期骨质疏松症的治疗对老年腰椎结核患者术后快速康复的影响，为ERAS在老年腰椎结核并发骨质疏松症患者中的应用提供依据。

资料和方法

一、研究对象

收集2017年2月至2020年1月首都医科大学附属北京胸科医院收治的接受手术治疗并完成随访的92例老年(年龄≥60岁)腰椎结核患者的病历资料，入组患者均存在腰椎骨质疏松症，所有患者均接受ERAS模式管理。根据患者是否接受抗骨质疏松症治疗，将患者分为观察组(接受抗骨质疏松症治疗)和对照组(未接受抗骨质疏松症治疗)，分别为48例和44例。腰椎结核的诊断标准为通过改良罗氏培养基进行培养，培养结果菌种鉴定为结核分枝杆菌，同时排除耐药的患者。腰椎骨质疏松症的诊断通过双能X射线法，诊断骨质疏松的标准为T值[T值=(实测骨密度值-中国正常青年人峰值骨密度值)/中国正常青年人峰值骨密度的标准差]≤-2.5[7]；T值越低，骨质疏松的程度越严重。

二、ERAS管理措施

观察组与对照组围手术期均采用ERAS管理措施，观察组患者进行抗骨质疏松治疗，对照组患者未进行抗骨质疏松治疗。具体ERAS管理措施见表1。

表1 围手术期ERAS管理措施

三、治疗方法

(一)药物治疗

1.抗结核治疗：术前给予H-R-E-Z(H：异烟肼，R：利福平，E：乙胺丁醇，Z：吡嗪酰胺)四联方案行抗结核治疗4周，待患者血红细胞沉降率(ESR)<40 mm/1 h，C反应蛋白(CRP)持续下降，体温得到控制(体温<37.5 ℃)，营养状态得到改善(血红蛋白>100 g/L，白蛋白>30 g/L)再行手术治疗。术后继续采用以上方案行抗结核治疗，抗结核疗程18个月，术后随访24个月。

2.抗骨质疏松治疗：碳酸钙维生素D3(600 mg/d)；鲑鱼降钙素鼻喷剂(鼻腔吸入，100 IU/d)；双磷酸盐(即伊班膦酸钠注射液，2 mg/3个月，静脉滴注)。治疗贯穿于整个抗结核治疗期间。

(二)手术治疗

1.手术指征：患者骨质破坏进行性加重，导致脊柱稳定性差，严重影响患者日常活动，经保守治疗后未缓解；神经功能障碍进行性加重，经保守治疗后未缓解[8]。

2.手术方式：所有患者均采取后路腰椎椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，即行后路椎弓根螺钉内固定，结核病灶清除，椎间自体骨粒植骨术。

四、评价指标

记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后VAS评分变化情况、术后卧床时间、术后植骨融合时间、术后椎弓根螺钉松动情况、术后并发症发生率，以及观察组患者抗骨质疏松治疗后，其腰椎骨质疏松程度改善情况。

五、统计学处理

结 果

一、两组患者基线特征的比较

观察组48例患者中，男26例，女22例；年龄60～87岁，平均(69.30±6.97)岁；病变节段位于腰1～2锥体16例(33.3%)，2～3锥体14例(29.2%)，4～5锥体18例(37.5%)。对照组44例患者中，男23例，女21例；年龄60～85岁，平均(67.20±5.74)岁；病变节段位于腰1～2锥体13例(29.5%)，2～3锥体15例(34.1%)，4～5锥体16例(36.4%)。手术前，观察组与对照组患者临床特征的比较，差异均无统计学意义。具体见表2。

表2 不同临床特征在两组患者中的分布情况

二、两组患者治疗结果的比较

观察组患者在术后卧床时间、术后植骨融合时间、术后椎弓根螺钉松动发生率方面优于对照组患者，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。两组患者在手术时间、术中出血量、术后VAS评分改善情况，以及术后并发症发生率方面，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。具体见表3。

表3 各术中及术后观察指标在两组患者间的比较

截止末次随访时，观察组与对照组中腰椎结核患者均获得治愈。观察组患者经抗骨质疏松治疗后，其腰椎骨质疏松程度[T值为-(2.40±0.31)]较治疗前[T值为-(3.20±0.47)]明显减轻；差异有统计学意义(t=9.891，P<0.001)。

讨 论

Galbusera等[9]的研究显示，骨质疏松症患者螺钉松动率高达60%。老年腰椎结核患者多存在骨质疏松，在治疗结核病的同时，应给予抗骨质疏松症的治疗，以增加抗结核治疗的效果。ERAS模式下的术后康复是多学科合作的管理，涉及不同方面，对于老年患者骨质疏松症的治疗就是其中的一个重要方面。本研究探索了围手术期骨质疏松症治疗对老年腰椎结核患者术后快速康复的影响，进一步明确了骨质疏松症的治疗在ERAS管理措施中的重要性。

目前，ERAS的理念在术后康复中逐渐得到临床医护人员的重视，因其是联合多学科的力量，将患者作为一个整体，采取有循证医学证据的措施减少患者的应激状态，能够加速患者术后康复的过程[10]。不同疾病ERAS的管理措施虽然方向相同，但在具体细节上是依据患者及疾病的特点而制定的。本研究的对象为老年腰椎结核并发骨质疏松症患者，针对这一特殊人群，骨质疏松症的治疗就成为ERAS管理措施中的一个重要组成部分。

老年腰椎结核患者存在骨质破坏，一旦并发腰椎骨质疏松，术后容易出现螺钉松动、螺钉移位，同时骨质疏松可减少螺钉的把持力度，不能达到手术预期的脊柱稳定性重建[11]。本研究观察组中的患者经抗骨质疏松症治疗后，术后椎弓根螺钉松动的发生率明显小于对照组，说明抗骨质疏松症治疗能够增加椎弓根螺钉的稳定性，这可能是抗骨质疏松症治疗使骨量及骨强度增加的结果。同时观察组患者的植骨融合时间明显短于对照组，说明抗骨质疏松症治疗是有利于植骨融合的，这可能是抗骨质疏松症治疗改善了骨骼质量的结果。影响患者术后卧床的因素主要是术后患者脊柱稳定性的改善，影响术后脊柱稳定性改善的因素主要是内固定系统和植骨，同时植骨床的质量及钉道的强度也是影响术后脊柱稳定性改善的因素[12]。本研究中观察组患者通过抗骨质疏松症治疗使患者术后卧床时间明显短于对照组患者，说明抗骨质疏松症治疗能够改善患者的脊柱稳定性。

脊柱结核的手术时间与术中出血量主要与患者的病变情况及手术方式相关[13-14]，本研究中观察组与对照组纳入研究对象的标准相同，且两组使用了相同的PLIF手术方式，因此两组患者在手术时间、术中出血量之间差异无统计学意义。脊柱结核患者术后并发症主要与手术、围手术期管理及患者自身情况有关[15-16]。本研究中观察组与对照组患者围手术期均使用了ERAS管理模式，两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义，也说明围手术期抗骨质疏松症治疗不是影响患者术后并发症发生率的主要因素。抗骨质疏松症治疗能够增强骨质，预防骨质疏松导致的骨折，以及减轻骨质疏松导致的骨痛[17-18]。本研究观察组中患者术后疼痛缓解情况好于对照组，这可能是由于抗骨质疏松症治疗减轻了由骨质疏松引起的疼痛；但是两组患者在术后疼痛缓解程度之间差异无统计学意义，说明骨质疏松所导致的疼痛在术后疼痛中不占主导地位，但是具体机制还需要进一步的研究。

综上所述，围手术期抗骨质疏松症治疗能够改善老年腰椎结核并发骨质疏松症患者的骨骼质量，是 ERAS措施中的重要组成部分。对于老年腰椎结核并发骨质疏松症患者，围手术期抗骨质疏松症治疗能够缩短患者术后卧床时间，维持椎弓根螺钉位置，并加速植骨融合。