皮质骨轨迹螺钉内固定对老年腰椎结核患者术后康复的影响

章鹏 费骏 石仕元 胡德新 陈根君 张晨威 王敏

脊柱结核是肺外结核最常见的类型，其中以腰椎结核发病率最高[1]。脊柱结核病灶主要侵袭邻近的椎体和椎间盘间隙，从而引起神经功能缺损、后凸畸形甚至截瘫等严重并发症[2]。因此，在规范抗结核药物化疗的前提下，及时进行外科手术干预将有助于提高疗效和改善预后[3]。

腰椎结核病灶主要破坏椎体的前中柱，因此，腰椎结核手术方式多采取前路彻底病灶清除植骨加后路螺钉内固定，这种手术方式往往手术时间较长、创伤较大，加之老年患者本身基础疾病较多，术后更加容易出现并发症[4-5]。此外，老年腰椎结核患者骨质较疏松，易引起螺钉把持力不足，螺钉脱出，从而导致内固定失效。研究报道，骨质疏松患者的椎弓根螺钉容易出现松动[6]，再加上结核病灶严重破坏了椎体骨质，这更容易引起传统椎弓根螺钉内固定失效。皮质骨轨迹螺钉(cortical bone trajectory，CBT)置钉技术是一种新型的置钉方式，它在椎弓根矢状面上由背侧向腹侧，轴位上由正中向外侧置入椎弓根螺钉，较传统椎弓根螺钉大大增加了螺钉在椎弓根皮质骨内的通道面积，从而极大地增加了螺钉的把持力[7]。费骏等[8]报道在生物力学研究中，腰椎结核CBT螺钉病椎间固定可以提供可靠的生物力学强度和螺钉把持力。因此在老年腰椎结核患者中采用CBT螺钉病椎间固定，可以有效提高脊柱稳定性，促进患者早期下地锻炼，加速术后康复。

1997年Kehlet[9]提出加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，该理念是指基于循证医学支持的一系列围手术期优化措施，其目标是减轻手术创伤应激，降低术后并发症的发生，加速康复进而缩短住院时间。本研究采用回顾性病例对照研究分析2019年1月至2020年1月浙江大学医学院附属杭州市胸科医院收治的78例老年腰椎结核患者的临床资料，探讨CBT螺钉内固定对老年腰椎结核患者ERAS的影响。

资料与方法

一、临床资料

选取2019年1月至2020年1月本院骨科收治的78 例老年腰椎结核行腰椎前路病灶清除植骨+后路螺钉内固定术治疗的患者，所有患者均按照ERAS管理。其中2019年1—6月采用传统螺钉内固定的40例患者为传统组，2019年7月至2020年1月采用CBT螺钉内固定的患者38例为CBT组。两组患者均在全身麻醉下行腰椎前路病灶清除植骨+后路螺钉内固定术。两组患者术前临床资料，包括性别、年龄、骨密度、并发的基础疾病、术前疼痛数字评价量表评分(VAS评分)等比较差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。本研究获浙江大学医学院附属杭州市胸科医院(杭州市红十字会医院)医学伦理委员会批准(2018-07-26)。

表1 两组患者术前临床资料比较

二、纳入与排除标准

1.纳入标准：符合腰椎结核的诊断标准[10]，且需手术治疗，术前影像学检查可见椎体骨质破坏，相应节段硬膜受压、椎旁脓肿形成，炎症指标血红细胞沉降率、C-反应蛋白增高，外周血结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)阳性，椎体穿刺行病灶组织利福平耐药实时荧光定量核酸扩增(GeneXpert MTB/RIF)阳性；年龄在60～85岁；接受并配合手术治疗，签署治疗知情同意书。

2.排除标准：抗结核药物化疗效果不明显或耐药患者；并发严重心血管等基础疾病，经术前评估无法耐受麻醉及手术者；并发精神障碍和老年痴呆患者。

三、治疗方法

1.CBT组、传统组的术前措施：(1)术前宣教：由专职的医护人员进行术前宣教及心理辅导，缓解患者焦虑、紧张等情绪，增加患者配合度及依从性。术前宣教内容，包括疾病介绍，药物化疗，围手术期营养及注意事项，手术方式及术后并发症，多模式镇痛，预计住院时间，术后的早期功能锻炼，出院后的随访及注意事项。(2)术前评估：术前进行基础疾病及营养状况评估，积极治疗基础疾病，纠正肝肾功能异常、电解质紊乱，必要时多学科会诊。(3)抗骨质疏松治疗：给予维生素D、钙剂联合鲑鱼降钙素针治疗。(4)抗结核药物化疗：给予四联抗结核药物[异烟肼300 mg(1次/d)+利福平450～600 mg(1次/d)+乙胺丁醇750 mg(1次/d)+吡嗪酰胺500 mg(3次/d)]化疗(根据患者体质量选择利福平用药剂量)。(5)术前饮食：术前12 h禁止固体食物、术前2 h禁止饮水，术前4 h可口服适量(100～200 ml)碳水化合物饮品。(6)镇痛：术前1 h给予塞来昔布200 mg口服。(7)抗生素：术前30 min静脉滴注头孢呋辛1.5 g，手术时间超过3 h再次静脉滴注一组头孢呋辛1.5 g。

2.CBT组的术中措施：(1)体温控制：使用体温毯维持患者体温在36 ℃左右，使用液体加温装置使静脉滴注的液体及血液制品温度达到37 ℃。(2)维持正常血容量：根据患者检测指标以及尿量进行补液。(3)手术方式：前路病灶清除加植骨，后路CBT螺钉病椎间固定。典型病例见图1～4。(4)减少出血：使用氨甲环酸止血。(5)病灶局部用药：切口内撒链霉素。(6)术中镇痛：罗哌卡因、利多卡因在切口局部行浸润麻醉。

图1～4 腰椎结核患者，男，62岁，采用CBT螺钉内固定。图1、2为术前X线正侧位片，显示腰2～3椎体骨质破坏；图3、4为术后X线正侧位片，显示腰2～3病椎间CBT螺钉内固定 图5～8 腰椎结核患者，女，64岁，采用传统螺钉内固定。图5、6为术前X线正侧位片，显示腰4～5椎体骨质破坏；图7、8为术后X线正侧位片，显示腰4～5病椎间传统螺钉内固定

传统组的术中措施：手术方式采用前路病灶清除植骨+后路传统椎弓根螺钉病椎间固定，其余措施同CBT组。典型病例见图5～8。

3.CBT组、传统组的术后措施：(1)多模式镇痛：术后48 h内采用自动控制镇痛泵与帕瑞昔布钠针肌内注射联合镇痛，48 h之后予塞来昔布200 mg口服，2次/d，并定时进行VAS 疼痛评分。(2)早期进食及限制补液量：待麻醉清醒后予流质饮食，肛门排气后予半流质至普食进食，尽量减少静脉补液量。(3)抗结核药物化疗：继续术前化疗方案给予抗结核药物联合治疗。(4)抗骨质疏松治疗：继续抗骨质疏松治疗，同术前。(5)下肢深静脉血栓的预防：间歇式充气压力系统机械预防联合依诺肝素钠4000 IU皮下注射，1次/d。(6)早期功能锻炼：一般在术后1周内被动加主动进行双下肢髋、膝、踝关节屈伸活动锻炼，双上肢进行吊环锻炼。术后第2周，视患者恢复情况予佩戴胸腰椎支具，在医护人员帮助下，扶拐杖下地不负重行走。

四、观察指标和评价指标

记录两组患者手术时间、术中出血量、术后24 h VAS评分、术后卧床时间、住院时间及术后并发症。

五、统计学处理

结 果

一、两组患者手术情况比较

CBT组手术时间、术中出血量、术后24 h VAS评分均少于传统组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表2)。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、术后24 h VAS评分比较

二、两组患者术后卧床时间、住院时间比较

CBT组术后卧床时间、住院时间均明显少于传统组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表3)。

表3 两组患者术后卧床时间与住院时间比较

三、两组患者术后并发症发生率比较

CBT组发生泌尿系统感染1例，经抗生素治疗后痊愈，并发症发生率为2.6%(1/38)；传统组发生下肢深静脉血栓1例，肺部感染1例，泌尿系统感染1例，2例感染患者经抗生素治疗后均痊愈，并发症发生率为7.5%。两组间并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.949，P=0.330)。

讨 论

近年来老年脊柱结核的发病率一直在上升，其中以腰椎结核的发病率居首位，未经正规治疗病亡率往往较高[11]。临床上，老年腰椎结核患者常具有以下特点：首先，由于老年人机体机能减退、抵抗力较差，内科基础疾病较多，患病后往往常年卧床，极易出现各种卧床并发症，这无疑会增加治疗的难度；其次，脊柱结核起病隐匿，老年腰椎结核患者一旦出现症状，大多数已伴有神经症状，因此需要手术干预解除神经压迫；此外，抗结核药物化疗疗程长，老年患者依从性较差，易引起化疗疗程不足[12]；最后，老年患者常伴骨质疏松及后凸畸形，患病过程中脊髓损伤和神经功能容易遭受不可逆转的受损[13]。因此，对老年腰椎结核患者建议进行早期诊断及早期手术干预，通过手术彻底清除病灶，减轻神经压迫，恢复脊柱稳定性，促进患者早期下地锻炼，有利于减少卧床并发症，加速治疗进程，达到快速康复的目的。

腰椎结核多采用前后路联合的手术方式，往往手术时间较长，创伤较大，加之老年患者由于身体机能衰退且并发较多基础疾病，手术应激反应及术后并发症问题更加突出，因此，围手术期管理对老年腰椎结核患者至关重要。Kehlet等[9]首先提出ERAS概念，并在临床中得到广泛的应用，从早期应用于心胸外科及腹部外科，后逐步推广至骨科。在快速康复理念下，通过早期介入围手术期阶段，为患者提供全方位的指导，减少围手术期手术应激和并发症，加速患者术后的康复，达到缩短住院时间的目的。Soffin等[14]报道ERAS管理能促进行腰椎减压或椎间盘切除术患者的术后康复，减少术后并发症，缩短住院时间，达到术后90 d之内没有再次入院的目的。另有报道表明，老年腰椎退行性改变患者行腰椎融合术后在ERAS管理下，术后康复得到加速且并发症减少[15]。综上，在ERAS理念指导下，不仅能促进脊柱手术患者术后的康复，而且能减少术后并发症及缩短住院时间，有助于提高患者对治疗的满意度。

作为ERAS模式的组织构架，手术方式及内固定的改进对其具有重要影响。老年腰椎结核患者本身骨质较疏松，再加上骨质被严重破坏，易出现螺钉把持力不足，进而导致螺钉脱出内固定失效。研究报道，在骨质疏松患者中传统椎弓根螺钉容易出现松动，从而引起传统椎弓根螺钉固定失效[6]。生物力学研究报道，60%以上螺钉拔出力强度及80%的轴向刚度是由椎弓根提供，而椎体松质骨仅提供15%～20%螺钉拔出力强度，由此可见，螺钉的把持力主要依靠椎弓根[16]。此外，腰椎结核模型CBT螺钉内固定的生物力学研究表明，CBT螺钉病椎间固定可以提供足够的力学稳定[8]。CBT螺钉在椎弓根矢状面上由背侧向腹侧，轴位上由正中向外侧置入椎弓根螺钉，较传统椎弓根螺钉大大增加了螺钉在椎弓根皮质骨内的通道面积，从而极大地增加了螺钉的把持力[7]。另外，CBT螺钉进钉点较传统椎弓根螺钉更靠近棘突，显露时对周围软组织及肌肉剥离较少，最大限度地减轻损伤，从而减少术中出血及术后疼痛，实现了损伤小、恢复快等微创理念[17]。

本研究采用CBT螺钉作为老年腰椎结核患者手术内固定，一方面通过减少术中损伤降低出血量，缩短了手术时间，同时减轻患者术后疼痛；另一方面通过改善内固定的方式进一步提高脊柱的稳定性，促进老年患者早期下床锻炼，降低术后并发症。本研究结果显示，两组手术时间、术中出血量、术后24 h VAS评分、术后卧床时间、住院时间长短比较，CBT组均明显少于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。另外，两组术后并发症比较，CBT组并发症发生率为2.6%，传统组并发症发生率为7.5%，两组间差异无统计学意义。CBT螺钉内固定不仅增加脊柱的稳定性，同时减少术中的损伤，两者结合能极大地促进患者早期下地锻炼。术后的功能锻炼有利于预防肌肉萎缩及减少骨量丢失，减少下肢深静脉血栓、肺部感染等并发症的发生概率。

综上所述，本研究应用CBT螺钉内固定能对老年腰椎结核患者ERAS产生积极影响，能明显减少手术创伤及手术时间，降低并发症，加速患者康复并缩短住院时间。当然，目前ERAS 理念运用于老年腰椎结核患者仍在完善阶段，还有不足之处及需要改进的地方，比如抗结核化疗时程长，化疗期间老年患者依从性较差等问题，这些问题需要广大医务人员共同努力进一步完善。