加速康复外科理念指导下的围手术期营养治疗在脊柱结核诊疗中的应用

苗瑞瑞 辛士珍 唐亮 宁华英 鲍玉成 张文龙

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念和技术在脊柱外科围手术期得到应用和推广，并形成专家共识[1]。脊柱结核作为感染性脊柱疾病诊疗困难，围手术期处理争论较多，ERAS在脊柱结核外科的应用尚处于摸索阶段[2-3]。围手术期营养治疗是脊柱结核预后的关键影响因素[4-5]，但营养治疗的优化实施方案尚不确定。本研究旨在探索ERAS指导下围手术期营养治疗在脊柱结核诊疗中的应用。

资料和方法

一、研究对象

根据前期临床观察，传统围手术期进食(水)管理患者术后2周血清前白蛋白水平为(0.22±0.04)g/L[6]，围手术期ERAS方案指导术前、后进食(水)，术后2周血清前白蛋白水平为(0.25±0.04)g/L[6]。以血清前白蛋白水平为样本量计算依据，取检验效能β=0.8，检验水准α=0.05，允许10%脱落率，利用PASS软件，计算出每组至少纳入31例患者。选取2017年1月至2019年12月天津市海河医院骨科住院需要手术治疗的初治活动性脊柱结核患者，纳入117例患者，排除20例，包括4例患者伴有神经症状加重、9例并发糖尿病、4例最终保守治疗、3例手术时间超过8 h，最终纳入97例。予以营养风险筛查、评估和治疗，术前(或术中)穿刺病理(或细菌学)明确诊断。

二、纳入、排除标准和分组

1.纳入标准：依据生理功能和手术应激评分[7]及ERAS围手术期营养支持建议[8-9]，提出纳入标准:(1)18～80岁患者；(2)全身麻醉手术治疗；(3)一期单纯脊柱固定、融合和(或)病灶清除、减压手术，具体包括颈椎前路或后路、胸椎后外侧经肋横突入路或腰椎后路手术；(4)签订知情同意书；(5)患者依从性好。

2.排除标准:(1)脊柱结核伴脊髓或者圆锥损伤等需要急诊或者限期手术者；(2)预期手术时间超过8 h；(3)并发肠梗阻、肠切除术后、急性腹泻等肠内营养禁忌证者；(4)并发肾功能衰竭；(5)并发糖尿病；(6)并发严重心脏和肺部疾病；(7)术前美国麻醉医师协会ASA分级Ⅲ级及以上；(8)研究者认为可能影响治疗、随访或评估的患者，如并发精神疾病、酗酒或者滥用药物等。

3.分组：入组患者共97例，其中颈椎结核11例，胸椎结核21例，胸腰段结核7例，腰椎结核57例，腰骶段结核1例。男57例，女40例，老年33例(≥65岁)，非老年64例(<65岁)。采用随机数字表法分为观察组(49例)与对照组(48例)，两组在性别、年龄、体质量指数(BMI)和入院营养风险筛查(NRS 2002)评分等方面差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

三、研究方法

1.营养风险筛查与评定：入院当天或次日由接受过培训的护士负责，采用NRS 2002评分进行营养风险筛查[10]，入院当天患者统一着病号服测量身高和体质量，并计算BMI。患者在入院当天或次日、术前1天及术后2周早晨空腹抽静脉血，检查血清前白蛋白(prealbumin, PAB)、白蛋白(albumin, ALB)、血红蛋白(hemoglobin, Hb)及其他常规化验，包括血常规、肝肾功能、凝血功能、血红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)等；入院当天或者次日空腹、术前即刻、术后即刻、术后4 h检查外周血血糖水平。

2.围手术期营养治疗方案：(1)治疗方案：围手术期根据诊疗常规输血或者输注ALB治疗。术前营养治疗：采用NRS 2002评分筛查营养风险，营养科进行膳食评估、计算目标能量需求，制定个体化营养治疗方案；术前12 h至术后48 h营养治疗：观察组执行围手术期禁食禁饮[11]ERAS方案，对照组执行传统方案；术后恢复期：行动态营养评估及随访，提供个性化营养支持。见表2。(2)具体实施：两组患者入院时脊柱结核均处于活动期且需要卧床，共有51例患者NRS 2002评分≥3分，结合胃肠道病史、入院化验和膳食调查，其中45例(观察组20例，对照组25例)饮食联合应用整蛋白型口服营养补充剂(oral nutritional supplement, ONS)，其余6例均为老年患者(观察组4例，对照组2例)，其中4例经口服、1例经鼻十二指肠导管应用饮食联合短肽型ONS(例如百普素)，1例因不耐受鼻十二指肠导管，选择饮食联合肠外营养治疗(观察组3例口服、1例饮食联合肠外营养，对照组口服和经鼻十二指肠导管各1例)。两组营养支持治疗比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表2 围手术期两组患者营养干预[13]

抗结核药物治疗可以导致影响营养摄入的药物不良反应，本研究中胃肠道反应8例(观察组5例，对照组3例)，药物性肝损伤6例(观察组3例，对照组3例)，经调整抗结核药物使用时间、剂型、组合和保肝治疗，并经对症处理后恶心、厌食、呕吐等症状大部分好转，但观察组1例老年患者经再次NRS 2002评分≥3分，应用经鼻十二指肠导管予以短肽型ONS。两组患者都予以微生态制剂，便秘患者予以膳食纤维。两组发生营养摄入相关不良反应比较差异无统计学意义(P>0.05)。

入院时结核全身中毒症状(包括发热、盗汗、乏力等)明显患者16例(观察组9例，对照组7例)，其中4例(两组各2例)并发较大量腰大肌脓肿，不易吸收，经抗结核药物治疗1周后全身症状缓解不明显，应用彩超引导下腰大肌脓肿穿刺引流后好转，两组全身中毒症状发生比例及腰大肌脓肿穿刺比例差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)；入院时总共9例患者(观察组5例，对照组4例)有明显低白蛋白血症(ALB<25 g/L)，予以ALB输注治疗，观察组总计输注80 g ALB，对照组总计输注90 g ALB，两组输注白蛋白例数和输注比(输注比=输注白蛋白/体质量)差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 基本情况及营养治疗实施情况在两组患者中的分布

3.围手术期抗结核药物治疗及手术时机选择：术前标准初治药物方案为H-R-E-Z(H:异烟肼0.3 g，1次/d，口服；R：利福平0.45 g，1次/d，口服；E:乙胺丁醇0.75 g，1次/d，口服；Z:吡嗪酰胺0.5 g，3次/d，口服；至少3～4周。结核全身症状改善和营养状况好转且ESR<50 mm/1 h或CRP<30 mg/L时进行手术。围手术期尽量减少应用阿片类药物止痛，及时明确药物相关胃肠道反应或者药物性肝损伤等并发症，调整药物治疗并及时对症处理恶心、呕吐、厌食等症状[12]。

4.观察指标：术前及术后阶梯化营养治疗情况；术前即刻口渴、饥饿和术后第2天早餐前腹胀发生情况，术后首次排气时间，围手术期血糖变化，入院、术前1天及术后2周PAB、ALB和Hb水平。

5.研究中的伦理问题及对策：本研究方案经天津市海河医院医学伦理委员会审核通过(伦理批准文号：2017-kt-09)。医务人员均于治疗开始前向观察者患者详细介绍有关研究情况，并在签署知情同意书后方可进行。

四、统计学处理

结 果

一、两组患者临床表现观察指标比较

观察组术前即刻口渴(12.24%)、饥饿(8.16%)发生率低于对照组患者(81.25%和54.17%)，术后第2日早餐前腹胀发生率(4.08%)也低于对照组患者(18.75%)，术后首次排气时间≤12 h有34例(69.39%)，对照组有19例(39.58%)，首次排气时间短于对照组患者，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者术前即刻口渴、饥饿及术后第2日早餐前腹胀和首次排气时间比较

二、两组患者围手术期血糖水平比较

两组患者因手术应激血糖水平都升高，观察组术前即刻血糖水平高于对照组，但术后即刻血糖水平却低于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者围手术期外周血血糖变化情况

三、两组患者营养指标比较

两组患者血清PAB、ALB水平总体上升，观察组升高明显，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。Hb总体变化情况，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。

表5 两组患者血清前白蛋白、白蛋白、血红蛋白变化情况

讨 论

ERAS理念及技术发源于普通外科，尤其是胃肠外科手术实践，形成了一套成熟且相对固定的实施方案或流程[16]。ERAS在骨科领域的应用多见于髋、膝关节置换和股骨近端骨折等手术，病种诊疗目标明确，路径可控，在脊柱外科领域也多有实践并形成专家共识[17-20]，但缺少多中心临床研究数据支持。脊柱结核区别于常见脊柱疾病，外科手术治疗在多学科协作诊疗模式中的核心作用受到诸多因素制约，预后影响因素复杂多变，其中营养治疗的作用已经得到大量临床研究支持[21-22]。本研究结合结核病营养治疗和ERAS理念在外科领域的应用共识开展工作。

一、ERAS指导下的围手术期营养治疗

脊柱结核是感染性脊柱疾病，其综合治疗强调抗结核药物的有效治疗和营养状况的早期改善，争取最佳手术时机，减少复发、复治，所以脊柱结核ERAS指导下的围手术期营养治疗要与ERAS融合在一起并覆盖整个围手术期[23]。

推荐阶梯化模式[13]进行营养治疗，为复杂的临床环境提供多种优化选择方案。肠内营养相比于肠外营养简单、安全、有效，通过对消化系统的适当负荷来维持和保护胃肠道结构和功能完整性[13]。目前结核病临床工作中，临床医生限于专业，对营养治疗关注不足[24]，营养支持率较低，且肠外营养应用远多于肠内营养[25]，但已有研究肯定了肠内营养相比较肠外营养支持的临床和费效优势。本研究按照阶梯化模式，对具有营养风险患者通过营养科进行会诊及营养宣教，大部分患者接受饮食联合整蛋白型ONS；伴有消化不良病史或全身中毒症状明显、食欲欠佳者，经口服或经鼻十二指肠导管应用短肽型ONS；抗结核药物治疗导致胃肠道反应和药物性肝损伤[26]，出现恶心、厌食、呕吐等症状，经调整抗结核药物使用、保肝治疗和对症处理改善，但是调整期间患者进食减少、营养风险增加，应该及时鼓励进食或强化营养支持，也可以选择饮食联合肠外营养支持治疗；脊柱结核患者应用抗结核药物且平卧位，易导致肠道菌群失调、胃肠功能紊乱[27]。可见，两组患者都予以微生态制剂，便秘患者予以膳食纤维。最终，本研究中患者能够予以可耐受的营养支持方案。脊柱结核围手术期营养治疗并不“简单”，需要与营养科全程协作，按照阶梯化模式进行干预，及时解决影响营养摄入的问题。

结核分枝杆菌感染导致机体免疫调控紊乱，炎症水平提高，出现负氮平衡，大多表现为慢性消耗性疾病，氨基酸分解代谢率升高及蛋白质合成阻断[28-29]，且部分脊柱结核患者入院时全身中毒症状[5,30-31]明显，食欲减退，被动平卧又导致经口饮食不便且胃肠功能紊乱加重，营养风险明显增加。营养治疗不仅需要营养支持，更需要联合代谢调控开展营养治疗[32]。脊柱结核患者抗结核药物有效治疗可以改善全身中毒症状、降低炎症水平[33]；对于并发不易吸收腰大肌脓肿的患者，应用穿刺引流的方式可以减少脓肿毒素吸收，也有利于提高抗结核药物的局部浓度，都利于逆转负氮平衡。本研究中按照标准肺外结核药物方案治疗[34]，并及时穿刺引流，缓解了全身中毒症状，有利于分解代谢的调控，为进一步营养支持提供基础，应该在营养治疗方案中得到重视。

二、围手术期禁食禁饮方案应用

脊柱外科围手术期术前禁饮禁食、术后早期进食的方案尚缺少多中心大样本临床数据支持，脊柱结核未见报道。脊柱结核病情复杂，并发症较多，治疗目标及具体治疗方式难以统一形成固定治疗模式，所以本研究选择术式相对确定、胸腹腔损伤风险较小、手术时间可控较短(减少麻醉应激)、并发症相对简单的患者进行研究。

手术麻醉前禁饮禁食管理目的：①减少胃内容物容量，避免出现围手术期胃内容物返流而导致的误吸；②防止脱水，维持血液动力学稳定；③防止低血糖；④防止过度禁食禁饮所致的饥饿、恶心、呕吐及烦躁不安等不适[35]。传统术前禁饮禁食方案要求术前禁食8 h、禁水4 h，甚至术前1天禁食(水)，容易造成患者术前口渴、饥饿、焦虑，甚至发生低血糖和脱水，术后易出现胰岛素抵抗、糖代谢紊乱[35]；ERAS方案[11]已经得到专家共识认可，安全可靠[36]，无吸入性肺炎发生，术前午夜前可以进食，术前12 h和术前2 h加饮含糖饮品，若为下午手术，每小时加饮含糖饮品至术前2 h，可以减少前述临床表现及术后胰岛素抵抗，并且改善代谢，降低炎症水平，减少蛋白质丢失[35]。来自于普通外科ERAS的研究成果在骨科的应用观察尚缺乏，周雁等[37]发现术前血糖预处理可以减少创伤骨科术前及术后口渴、饥饿等主观不适感受，但未观察到其对胰岛素抵抗导致血糖升高的平稳作用。柳欣欣等[38]研究观察组术前糖负荷，相比于对照组应用传统禁食(水)方案，可以降低术前即刻饥饿、口渴发生率；观察组术前即刻血糖水平升高，理论上可以促进胰岛素分泌，在术后胰岛素抵抗的生理环境下，较对照组血糖水平控制得更平稳，并且未发生食管返流、误吸等并发症。

欧洲临床营养与代谢学会指南指出，一般来讲患者术后经口进食不应中断，应根据患者耐受程度和手术类型选择恢复进食时间，应在术后数小时内恢复饮食[11]。中国医师协会麻醉学医师分会同样也建议术后早期进食和下地活动[8]。因骨科患者未涉及胃肠道疾病，在其麻醉清醒后，无恶心、呕吐即可进食。传统术后进食方案要求术后等到排气才能恢复进食进水，我国术后6 h进食进饮是主流，而ERAS方案要求不等排气早期进食流质，少量多次，并尽快过渡至普通饮食[35]。本研究中，观察组遵守ERAS方案早期进食，术后首次排气时间(12 h)短于对照组(18 h)，提示早期进食可以促进肠蠕动功能恢复。张丽娟等[2]开展脊柱结核围手术期集束化护理，患者术后排气前、有肠鸣开始进食，当天进水，术后2～3 d流质饮食并逐渐过渡，显示术后排气时间在23.65 h左右，时间长于本研究，考虑一方面其采用进食方案与本研究不同，本研究强调更加早期进食，另一方面其入组患者包括前路手术，对肠道激惹难免，也会造成排气减缓。胃肠道早期恢复可以早期获得适宜营养支持，减少代谢消耗，实现快速康复，并且术前糖负荷亦可以减少蛋白质的消耗，术后2周血清PAB、ALB检测发现营养指标的改善支持此可能，有待进一步研究。

总之，ERAS理念指导下的围手术期营养干预在脊柱结核治疗中的应用可行、安全、有效，可以有效平稳血糖、加速改善患者营养状况和术前口渴、饥饿、术后腹胀等症状，但目前缺少远期效果观察，有待进一步多中心、长期临床数据验证。