老年脊柱结核患者术后发生认知功能障碍的影响因素分析

万海方 陶凡 赵杰 陈远辉 黄焱明 傅云斌

围手术期神经认知障碍(perioperative neurocognitive disorders，PND)是手术麻醉后常见的中枢神经系统并发症，多发生于65 岁以上的老年人群，在非心脏手术后的发生率为7%～26%[1-2]。PND主要特点包括记忆力、注意力和精神活动障碍等，常导致患者住院时间延长及医疗费用增加[3]。PND的预防越来越被重视，但是其致病机制仍不清楚，缺乏有效干预手段[2]。研究表明，围手术期多种因素对PND有影响，其中，脑组织低灌注和乏氧的发生发展起着重要作用[4]。随着社会老龄化，老年人骨结核的发病率不断增加，对手术的需求也逐步增加[5-6]。而就脊柱结核来讲，手术时间长，麻醉及手术对老年患者脑功能的影响则更大。因此，笔者对老年脊柱结核手术患者术后发生PND的影响因素进行了分析。

资料和方法

1.研究对象：采用前瞻性观察研究方法，选取2019年1月至2020年6月在杭州市红十字会医院接受脊柱手术治疗的102例老年脊柱结核患者作为研究对象。(1)纳入标准：①年龄60岁以上者；②美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiolo-gists，ASA)分级Ⅱ级以上，接受全身麻醉脊柱结核内固定加病灶清除手术治疗者。(2)排除标准：①语言障碍，以及听觉或视觉障碍者；②重要脏器有原发性病变者；③精神或躯体残疾者；④有应用抗精神病药物史、神经疾病(如脑卒中、癫痫、痴呆等)病史者；⑤术前简易智能精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)评分文盲水平<17分、小学水平<20分、中学水平<22分、大学及以上水平<24分，以及各种原因不能或不愿配合完成认知功能测试者。(3)退出标准：①不愿继续进行临床研究，向医生提出退出者；②术中出现严重不良事件，如心脏骤停等；③研究期间意外死亡者。本研究经本院医学伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

2.麻醉方案：(1)麻醉诱导：丙泊酚(1～2 mg·kg-1)，咪达唑仑(0.05～0.2 mg·kg-1)，舒芬太尼(0.4～0.6 μg·kg-1)，顺式阿曲库铵(0.2 mg·kg-1)。(2)麻醉维持：七氟醚联合丙泊酚连续输注，维持脑电双频指数(bispectral index，BIS)波动于40～60之间；瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1。若平均动脉压下降至基线(手术前日晨起血压)的80%且BIS波动于40～60之间，则给予去氧肾上腺素(起始0.5 μg·kg-1·min-1，以0.1 μg·kg-1·min-1的剂量酌情增加，以维持血液动力学稳定)；若平均动脉压达到基线的120%，亦同样输注相关药物以降低平均动脉压。术中吸入50%氧气，维持适宜呼吸频率以使呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

3.资料收集：(1)基本信息：年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)，是否并发高血压、糖尿病，以及受累病椎数、麻醉时长、术中出血量、血红细胞比容(hematocrit，Hct)等。Hct通过术中每小时采集桡动脉血进行血气分析检测。(2)脑血氧饱和度检测：麻醉诱导前，记录吸入空气状态下脑血氧饱和度。采用MC-2030C脑部血氧饱和度监护仪(美国CAS Medical Systems公司)，记录左右侧前额叶局部脑氧饱和度(regional cerebral oxygen saturation, rSO2)，每20 s间隔记录数值，术中连续记录。(3)疼痛情况：术后连续3 d，每日上午由病房护士评估并记录患者疼痛情况，采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，评分范围为0～10分，0分代表无痛，10分代表最痛，分别记录为VAS1、VAS2、VAS3。

4.PND评估及判断标准：采用MMSE评分变化判断是否发生PND。MMSE评分总分30分，得分越高代表认知功能越好[7]。MMSE于术前1 d和术后7 d下午同一时间进行，术后30 d通过电话进行。术后7、30 d的MMSE评分较术前下降2分及以上者，则诊断为PND[8-9]。

结 果

1.PND发生情况：102例研究对象中，共92例完成研究。10例退出的研究对象包括术前脑卒中1例、术后肺炎1例、术中过敏性休克1例、术后切口感染1例、不愿参与评分测量3例、术后切口严重疼痛3例。92例完成研究者中，74例(80.43%)未发生PND(对照组)，18例(19.57%)于术后7 d发生PND(发病组)，其中10例于术后30 d恢复，没有新发患者。

2.单因素分析：发病组与对照组相比，并发糖尿病者构成比明显增高，术中rSO2均值和最低rSO2值明显降低，rSO2低于60%持续时间更长，术后7 d和30 d的MMSE评分明显偏低，差异均有统计学差异，见表1。

表1 老年脊柱结核手术患者术后发生PND影响因素的单因素分析结果

3.多因素分析：纳入单因素分析中统计检验P<0.2的变量，包括住院时间、并发糖尿病、术后第1天VAS、术中平均rSO2值、术中最低rSO2、rSO2低于60%持续时间等作为自变量，进行多因素logistic 回归分析。自变量赋值情况见表2。结果显示，rSO2低于60%持续时间处于31～59 min者发生PND的风险是持续时间低于30 min者的5.903(95%CI：1.228～28.385)倍，持续时间≥60 min者发生PND的风险是持续时间低于30 min者的10.168(95%CI：1.177～87.857)倍(表3)。

表2 多因素logistic回归分析变量赋值表

表3 老年脊柱结核手术患者术后发生PND影响因素的多因素logistic回归分析结果

讨 论

本研究发现，老年脊柱结核患者手术后7 d PND发生率为19.57%，与其他研究一致[10-11]。研究表明，不同类型手术患者术后7 d和30 d时MMSE评分均有不同程度下降，脑氧饱和度下降与术后认知功能障碍之间存在正相关，术后7 d PND发生率在7%～26%之间，术后30 d发病率仍达10%左右[12-14]。笔者团队前期研究显示，通过适当的干预措施提高脑氧饱和度可能减轻该类患者的认知功能下降[15]。可见，鉴别围手术期PND发病的关键因素，适当干预，对预防其发生发展起着关键作用。

在大部分发生术后PND的患者中，早期神经认知功能减退被认为是可以逆转的，但持续的神经认知功能障碍能影响患者日常生活并且预后较差[1,16]。影响PND发生因素比较复杂，包括患者年龄、受教育程度、术前基础疾病、术前应用抗胆碱类药物、手术类型、术中和术后的麻醉管理、麻醉持续时间、术后感染、呼吸道并发症等[4,17]。本研究单因素分析显示，并发糖尿病与PND发生相关，但校正脑氧饱和度等指标后，这种相关性并不明显，可能由于本次研究中并发糖尿病的患者较少，加之老年糖尿病患者本身存在大血管和微血管病变，脑血管亦受影响。研究发现，接受腹部手术的患者术中可能出现低脑氧饱和度，而低脑氧饱和度的出现与早期认知水平下降密切相关[18]。本次研究发现，发生PND者术中平均rSO2和最低rSO2均明显下降，且rSO2低于60%持续时间较长；经多因素logistic回归分析，结果显示，rSO2低于60%持续时间处于31～59 min者发生PND的风险是持续时间低于30 min 者的5.903(95%CI：1.228～28.385)倍，持续时间≥60 min者发生PND的风险是持续时间低于30 min者的10.168(95%CI：1.177～87.857)倍。这说明rSO2持续低于60%时间的长短是患者手术后认知功能改变的重要影响因素。最近研究也证明，脑灌注不足与术后认知损伤相关，而rSO2可间接反映脑灌注的水平[14]。

本研究也存在一些不足之处。首先，碍于研究对象数量有限，未能进一步分析rSO2低于60%持续时间与PND发生率的量效关系。其次，患者可能存在学习能力差异，反复应用简易量表测量，可能影响认知检测评分。