患者知情同意权的伦理学探究

刘沛琛 邹海贵

南华大学

患者知情同意权和公民尊严、权利及利益息息相关，俨然成为伦理学界、法学界等很多领域越来越关注的重点课题。近年来，随着公众人权认知的显著强化，公众对个人权利认知和医生遵守职业道德的前提上的权威意识之间的冲突，医疗纠纷持续形成，其中涉及医疗方尚未有效履行高职义务，对患者权利形成了侵犯产生的医疗纠纷，类似案件高达百分之六十，知情同意权的错位和缺位对医患矛盾升级起到了关键作用。本文立足现代伦理学和医学实践中患者知情同意权理论和实践，具有典型的意义和价值。第一，实践意义。本文从伦理学视角对医疗行业中的现实问题展开剖析，有利于维护患者知情权利和改善现在医疗环境的恶劣矛盾。第二，理论意义。患者知情同意权和个人尊严、权利及利益息息相关，学者们俨然认知到其重要作用。然而，学者们对知情同意理论的阐述缺少充足的论述，对知情同意在我国的具体实施过程中不到位的原因并未从根源或文化的深层次展开有效探究。本文对患者知情同意权的理论进行研究和探讨，主要目的是着力打造患者最佳利益和医患之间的利益平衡，为患者知情同意权的维护奠定坚实基础。

一、患者知情同意权的概念

对于患者知情同意权内涵的界定，主要有四种不同的观点：

第一种是广义说。患者知情同意权理解为具备独立判断能力的病人及家属，在医疗机构明确告知病人或是家属的重要前提下，并且将医疗方案明确告知的基础上，可以有效理解和认知患者有关疾病的医疗咨询，同时有效认知医疗行为存在的不同风险和可能产生的后果，此种理念把患者知情同意权的外延给予过度宽泛的解读。

第二种是狭义说。王岳认为，知情同意权是指患者有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的医疗措施决定取舍的权利。[1]张宝珠认为患者知情同意权仅仅局限在手术和具备独特检查的两个层面的含义。医疗方需要对即将开展的手术和检查方式、存在风险和利弊展开有效的解析和阐述，患者可以明确提出自己对检查和治疗方案的意见。[2]持狭义观点的学者把患者知情权认定的较为狭隘。因为患者和医方相较而言，在信息技术获取方面位于较为显著的劣势地位。然而，医院治疗是一个及其繁杂的过程，因此狭义说中对于其内涵的界定俨然不是可以有效保护患者权益的手段。

第三种是相当说。袁雪倡导的理论认为，患者知情同意权重点是病患人员有权利获得自身的得病情况、治疗方案以及有关优势和弊端和可能产生的风险及意外，通过自身主观能动性开展相关规定，并且同意接受医院方明确的治疗方案。伍天章认为，患者知情同意权核心思想是：患者有权利认知自身所得疾病的状况、严重性，有全面掌握自身病情、严重程度，有权利把握医疗方案风险和成功率的基本权利，同时还应了解可能形成的并发症和可能存在的风险，治疗方案应在征求患者同意后执行，患者对治疗方案有权利拒绝。[3]

因此，对患者知情同意权进行概念的界定时，需要在揭示本质的基础上，对内涵和外延展开科学的界定，并不是单纯的将有关内容堆叠罗列。对患者知情权定义时，需要在对患者知情同意权的维护中和医方应当履行的义务和职责中寻找均衡，达成患者利益最优化。

二、患者知情同意权具体内容

第一，受到尊重的权力。患者知情同意权核心点是对患者权利的尊重，另外促使患者全方位的对病情掌握了解，促使患者开展系统的认识，对治疗方案、是否接受治疗展开的决定，尤其是少数可能存在较大伤害风险的治疗方案予以甄选的可能，患者具备选择权、知情权、抉择的权力。任何人都没有权利强迫患者接受或是选择某种治疗方案或药物，不能强制执行手术或是任何方案。

第二，知晓的权力。在生命伦理理论界，习惯性的将知情同意分化成四种因素展开解释，分别为：信息的理解和告知，同意的自由和能力。前两种要素为知情的维度，后两种要素是同意维度。[4]

信息告知是患者的权利，同时也是医生应该履行的义务，对患者知情权的尊重是对患者有关权益的保障，受到我国文化的制约，患者知情同意权通常强调亲属的权利，往往忽视了患者本人的权利。医生需要有效认知和了解并尊重患者的知情同意权，对患者真诚对待，尽可能用通俗易懂的语言将患者的疾病情况开展全面、细致的阐述，推动患者自主甄选诊疗方案，并且调动患者参与到治疗的主观能动性。

第三，请求的权利。患者知情同意权主要是人格请求权。人格请求权重点是民事主体在人格受到侵犯时，具备权利要求法院和加害人停止侵犯、伤害。一旦牵涉到患者知情同意权，请求权主要是当病人的知情同意权受到医疗方的侵犯时，患者有权利向医疗方或者法院请求医疗方终止侵害。比如，患者具有明确了解医疗方案，方案存在的危险，有没有取代方案等，上述内容医疗方需要主动告诉患者。

三、患者知情同意权伦理基础

（一）功利论解析

对患者知情同意权展开伦理辩护的理论前提是推动患者自身主观观点和收益最优化，此理念是以功利论为前提的。功利论演变在生命伦理学中具备较为广阔的实践应用。功利论认为甄别行动在伦理层面的是否对错的前提是行动的结果，对结果的甄别推断往往使用效用原则。行动的效用重点是指由行动能够赢得的幸福感和快乐的认识，或者是可能获得的痛苦和不幸，功利主义思想的来源可以向边沁和密尔追溯。[5]

根据功利主义理论：群众具备对个别或集体的权益展开干预的权利，其核心点是自我防范，即，对文明人类群体的每一个成员，可以启用一种权利，其终极目的是预防他人的伤害，如果说是为了自己获益，不管是精神还是物质层面上的，都不具备充分的缘由。

密尔注重个人自主性的观点，强调了患者知情同意权的内涵及外延：知情同意的核心是个人权益最优化。知情同意核心内容是通过保证患者选择能够满足其本身价值和权益的方案，能够保障其选择并不受到他人价值和意见的干预，推动其自身利益最优化的路径。但从功利论的角度认知和理解知情同意权可能存在困难。功利论强调选取其自身的理念和权益，推动其自我权益获得最优方案。

（二）道义论解析

伦理辩护理论是第二种患者知情同意的解释理论，知情同意的道德含义主要在于对人自主性的尊重，此理念以道义论为前提。道义论和功利理论不一样，其并非是以个体为基础，其提出对行动是非的判断不能诉诸于行动结果，而需要基于观念形态的义务和应当为立足点，需要个人依据某种观点既定原则或主观层面的认定某一现象自身的正当性属性去行动。康德的伦理学是道义论最典型的代表。康德提出的道德是立足于理性前提的。康德的道义论中基于患者知情同意权最深刻的道德界定有两点：其一，康德强调的绝对命令的普遍法则，以及作为理性的人的义务，可以看出医者在任何情况下，都不能够对患者实施谎言，在任何阶段都需要向病患告知最真实、准确的内容。其二，康德的“人是目的”，自由意志的理论提出，认为每一个人均是有能力对其生活中的所有事实予以决策。即便他们没有能力作出决定而必须由他人做决定时，也必须是以他们作为一个理性的人应有的判断为标准，来替代他们做决定。[6]

（三）权利论解析

传统医学伦理，比较注重人的道德品性，但现代医学伦理主要注重个体的道德权益，继而保障人的生命权限和基于生命权的人的价值及尊严权益。所以基于伦理学的视角，权利的存在是必须的。部分哲学家提出权利是基础的，是与生俱来的，国家和其他人不可以对此干预。

罗纳德·德沃金作为现代最为著名的政治哲学家之一，提出：个人权利是个人的政治守护神，由于一些缘故，集体目标不能有效证明可以否定个人期望、享用什么、开展什么，也不能够证明能够强加在个人身上什么，个人就像有自身的权益。所以，此类权利比如生命权利是所有人都不能够随便剥夺的个人的权益，当然当事人在特殊情况下自愿放弃的情况除外。[7]

少数哲学家将权利视为其展现道德观的前提，提出个人具备选择权益，说明其可以通过自身选择明确其他人应做什么，不应做什么。当然，在医疗行为中，医疗和患者彼此在法律地位上是平等，但在实际情况中并不平等。因为医学知识的专业和复杂性特征中，医患双方彼此存在知识上的差异，外加我国患者在知识水平和教育水平比较低，体现出患者往往位于弱势位置，知情同意权不能有效实现。

四、患者知情同意权的矛盾体现

医患双方在行使自身权益时，往往不知不觉的与对方的权益产生矛盾。

（一）患者知情同意权与保护性医疗矛盾

保护性医疗也叫作医疗保护机制，核心点是强调医学诊断过程中，为了免除和降低外界要素对病患人员可能造成的负面作用从而发起的保护性策略，最关键的的是对病人开展病情保密，继而减小心理压力，提升诊疗效果。

保护性医疗的核心点是对病患人员的保护，进而制约患者知情权，为推动患者本身意愿表达出来的认知层面的不健全，继而和医疗部门形成的矛盾，两者之间会形成部分伦理范围的矛盾。例如如下案例：

黄女士（33岁）由于子宫癌需要开展子宫切除手术。医生启用了保护性限制治疗决策，尚未对病患本人如实反映病情，而是在丈夫同意的前提下，对患者开展子宫切除手术，术后黄女士得知子宫被切除后，情绪出现低落的情况、以泪洗面不能控制自己情绪，并将医方和医生告知法庭。医生表示，做手术前征求了其丈夫同意并且丈夫也签字了。而黄女士本人并不认同，提出手术前，医生并没有与其沟通手术方案，称其还年轻，不能没有子宫，丈夫的同意不能代表其本人意见。经法院审定，病患人员具备处置自身身体的权利，亲属与医院签署的同意书不具备法律效益，因此医院需要对黄女士开展赔偿。[8]

以上案例是患者知情权和保护性医疗矛盾的典型，这是患者知情权和保护性权利产生冲突时的结果。即便医生的保护性治疗基于保护患者的诉求，但具体开展时却将患者知情权剥夺了，对患者有关权利形成损害，这就形成了患者知情权和保护性医疗哪个更重要的争论。

（二）患者知情同意权与生命健康权矛盾

生命健康权的含义如下：它的核心点是公民对自身生命安全、身体器官、生理机能、心理健康具备自主决定权。生命权、健康权和身体权组成了生命健康权。

患者知情同意权和生命健康权矛盾如下：患者知情同意权的核心点是注重患者在治疗中对生命的最大限度的保护。通常来说，患者知情同意权和生命健康权的维系较少会形成矛盾，然而在少数情况下，当患者位于危险局面下，生命在时间上存在紧迫需要立刻马上开展手术时，但患者由于身体、心理、认知、知识等因素不能较好的行使自身知情同意权，不能有效保障自身生命健康权益最优化，还有可能做出违背自身生命健康的决定。在这两个权益不具有同时达成的前提，这促使患者知情同意权会和生命健康权产生矛盾。例如如下案例：

孕妇李丽云在2007年11月21日下午四点，在丈夫的陪同下，到北京市朝阳医院西区医院就医，当时状况下医生认为李丽云的病情较为危险，必须在第一时间开展剖腹产手术。然而，丈夫肖志军以妻子仅是普通感冒未有，不同意在医生发放的剖腹产手术通知单上签字，。多名医生、护士经过多次劝导无果，医院方还求助110和病人亲属进行劝导，都没有取得丈夫的同意，丈夫始终不同意签字，还在通知单上签署意见为：“不实施剖腹手术，坚持用药物治疗，所有后果自行承担”。医院把这种情况报告到北京卫生系统的领导，经指示：没有家属同意，不能开展手术治疗。最终不幸的是，晚上7点20分，22岁的孕妇李丽云宣告抢救无效死亡。[9]

这个案例中，孕妇李丽云具有的生命健康权是不可忽视的。尽管我国现行立法来看，李某在已经昏迷的情形下，配偶的知情同意权是受到法律保护的，配偶有权利决定是否在知情同意书上签署姓名，但知情同意权的进行可能对生命健康产生不可逆转的负面危害，继而形成矛盾。这个案例尽管有些极端，然而在临床试验中，病人由于病痛和自身医学理论的欠缺，在实施自身知情同意权的过程中可能存在错误的解读，外加医疗方医疗方案的高风险和不确定性，错误的决定可能造成不可逆的后果，一旦对患者形成威胁，患者知情同意权对生命健康权形成冲突时，如何使得此两种权利均衡至关重要。

（三）患者知情同意权与医生特殊干预权矛盾

特殊干预权也称为特殊干涉权或医疗特权，核心点是在特殊状况下对医院方为了有效他人或保障他人有效权利，可不经本人统一的前提下，启用特殊权利对患者主权进行干预，由院方明确治疗方案，同时履行应尽义务。

在上述案例中，患者监护人知情同意权的进行对患者自身来讲具有较为明显的侵害，然而医院方具有对患者家属权开展合理干预的权利，从而避免知情同意权对生命健康权的侵袭。通常来说，患者有权利拒绝接受治疗方案，然而当拒绝治疗对其造成不可挽回的后果时，如果情形很紧迫，例如以上案例，需要立刻开展手术，否则会对生命安全形成危机，医生需要启用特殊干预方案，对患者进行手术治疗，从而免除悲剧发生。

五、化解患者知情同意权矛盾的伦理路径

（一）有关原则

为有效维护患者权益，需对详细情况中形成的权利冲突展开有效剖析，在具体操作过程中，需要遵守如下原则：

第一，行善的原则。行善主要是指行为的结果、意愿和方式均为积极的、正面的、是善意的。行善原则是对医生来讲是依据医生自身的职业素养和职业道德，其全部行为不论是初衷还是目标，对病患都是善意的、是有利的。医者应该本着救死扶伤的理念，遵循行善的原则，以抢救生命为第一位。因为从权利的权阶上讲，患者的生命权是最宝贵的权利，失去了生命，其他权利也只是空谈。

第二，社会公共利益优先的原则。是指当个体的某个利益和公共利益矛盾时，个人利益不能与社会公共利益的相背离。当病人的病情不仅仅是对自己的身体有害，同时还对旁人甚至是整个公共社会都造成影响时，医务人员就应当实施特殊干预权对其进行特殊手段的干预和治疗手段。如2013年的非典和今年的新型冠状病毒的全社会性质的疾病，如病人不慎感染，为了保证全社会的生命健康权，就应马上隔离治疗，而不得以自身有知情同意权而拒绝接受隔离治疗。在这个时刻，个人的知情同意权就应当向社会全体公民的生命健康权作出妥协。

第三，利益衡量原则。利益衡量原则也叫作法益衡量，主要是两类或多元化利益产生矛盾时，采用的衡量利益的方法对其中开展调和及割舍。坚持“两利相权取其大，两害相权取其轻”的原则。在实际的医疗环境中，并没有绝对的说某种权利一定具有优先级，有时候相互冲突的两种权利是可克减的，没有绝对的标注，也没有绝对的范围，这都取决于当时的实际情况来定的。

总的看，要想科学实施患者知情权，可以同时启用上述三个原则，认真研判，方可有效保障对权利产生矛盾时的科学性，促使权利获得最大限度的保障。

（二）基于正义原则的患者知情同意权策略

患者的知情同意权的缺位是现行医患关系紧张和产生矛盾的核心原因。知情同意开展的阻碍来源于医疗政策的不公平造成的医患信任的不足。明确规制医疗政策自身的公平公正既是政策事宜，也是伦理事项，既需要展现公平正义的伦理理念。下文从两个层面开展正义原则保障患者知情同意权的伦理策略。

1.医疗资源的公平分配―正义原则

在《正义论》的开篇，罗尔斯申言在《正义论》的开篇中明确：正义是社会制度的第一要义，就好比真理是思想的第一要义。理论不论是怎样的正确、精致，如果不真实，则需要开展修正。另外，法律规制不管如何有效，只要是非正义的，需要开展变革和优化。所以，在正义社会层面，平等自由对于公民来讲是必然的，由正义保障的权利和义务不容易被视为政治交易或是对社会利益的算计。

政府需要利用再分配杠杆优化调整医疗资源，保障全部社会成员具备公平公正的医疗保障服务，继而达成医疗服务的公平公正。因此，对公众基本医疗权益的公正性问题，是现行社会伦理问题的重要体现。

2.惠顾弱者的权益―差别原则

差别原则主要是罗尔斯第二个原则，重点展现了现代社会中经济财富和收入调配不公平的体现。近年来，经济和社会不公正是常常发生的事情，体现出扩大化的态势。差别原则中突出的“最不利者”主要是基于社会最底层群体。笔者认为，最不利者具备两个方面的意义：第一，患者是弱势群体。患者在医患关系中体现出弱势群体的位置，重点是医学知识专业性比较强。其二，主要是指患者在经济和知识等方面位于底层。其仅限于教育资源比较少，不管是在精神还是物质层面，均位于不利的位置。罗尔斯以对教育资源的配置为例，对差别原则展开解析。罗尔斯强调“差异原则”，也就是对极少数不幸人员的关照，需要运用在医疗范畴，这对弱者的权利保护非常关键。不仅需要政府将社会公平公正的权益体现在最显著的位置层面，还需要创设和经济发达趋同的社会医疗保障体制。科学调配医疗资源，保障社会弱势群体利益，逐渐拓展医疗保障范围，保障不同层面公众的权益，降低维护弱势群体患者知情权的难度。

（三）基于医德提高前提的患者知情同意权策略

第一，加强医者医德的教育和培养。医患关系是以诚信的道德关系为前提。有效保障患者知情权是诚信医患关系的有效保障，需要依托医生的职业道德而达成所以需提升医生的职业道德体系，需进一步强化医生的教育培训。我国一直倡导对医学从业工作者医德的培育，宋朝《省心录·论医》中明确提出：“无恒德者，不可以作医”。在现行社会市场经济前提下，我国医疗行业利益化发展势头较为显著，这对医生的道德水准提出了更高的标准。职业道德修养的提升，可以有效预防见利忘义、重利轻义情况的产生，所以为了有效维护公正生命健康，有效颂扬医学人道主义，为病人考虑，最大限度尊重患者生命价值和尊严及自主权利，可以对每一个患者平等对待，用良心有效维系患者健康，尽可能为维护患者知情同意权履行自身告知义务。这需要进一步强化对医生道德品质的教育培训，牵引医生和病患彼此尊重和理解，推动服务意识的形成，提升医生医德的形成。

第二，德与法结合的方法。患者知情同意权的达成超出了法律能够约定的范畴，法律不能对医生的道德品质和人性予以规制，然而从伦理的视角能够有效弥补其中的缺失，这也就是“徒善不足以为政，徒法不能以自行”。我国几千年的历史可以总结出，治国都以“为政以德”为理念，加上法家的“依法治国”的形式。我国受儒家伦理的深入影响，对内心的规律和道德比较关注，具备比较高的要求，即便是在法治社会，我国也不能离开“情”字。强调人情就需要直面人性，并且对人性予以最大限度的尊重，这也是重要前提。仁爱也就是道德，这体现了医疗过程中是需要寻求道德和法制的有效契合。另外，在医生和患者相契合的前提下，需要创设健全的医患关系，确定职能和知情同意权主体、含义等，有效健全对病患知情同意权的保障，为患者知情同意权的有效实施提供科学、合法的路径。