重症毛细支气管炎患儿通气治疗依从性影响因素分析

师颜红，赵 琳，孙瑞丽

(安阳市人民医院儿科，河南 安阳 455000)

毛细支气管炎多发于婴幼儿群体，主要由呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)引起，会导致患儿出现咳嗽、咳痰、发热、喘息等症状，严重时甚至引发呼吸衰竭及心力衰竭，危及患儿生命[1]。无创正压通气是治疗重症毛细支气管炎的主要方法，能维持呼吸肌张力，降低气道阻力，预防肺泡塌陷，改善血气状况[2]。但婴幼儿群体较为特殊，通气治疗过程中常因不适感而出现依从性下降的情况，可提升通气相关不良事件的发生率，如压迫性损伤的发生率达50%以上，严重时还可能损伤鼻中隔；此外患儿因躁动而导致面罩漏气，会导致通气不足，直接影响治疗效果[3]。而通气未达预期效果会延误患儿的最佳治疗时机，影响患儿预后，甚至可能导致呼吸骤停[4]。因此，提高接受通气治疗患儿的依从性，对保障患儿生命安全意义重大。目前，国内对于呼吸系统疾病通气患儿主要通过先进的护理管理模式，以促进患儿恢复，如PDCA循环管理模式通过计划、执行、检查、处理的步骤在临床实践中不断提高护理质量，被证实有助于改善支气管肺炎通气患儿的依从性[5]。但目前关于通气患儿依从性影响因素的研究较少，而明确相关影响因素将有助于指导临床改进护理方案，继而改善通气患儿的治疗现状。鉴于此，本研究着重分析重症毛细支气管炎患儿无创正压通气依从性低下的影响因素，旨在为改善患儿依从性提供指导，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾性分析2019年1月—2020年2月安阳市人民医院诊治104例重症毛细支气管炎患儿临床资料。纳入条件：①符合儿童重症毛细支气管炎的诊断标准[6]。②接受无创正压通气治疗。③月龄≤24个月。④临床资料、实验室资料完整。排除标准：①合并其他呼吸系统疾病。②合并疼痛性疾病或炎症性疾病。③合并先天性气道畸形。④伴发心力衰竭。

1.2 方法

1.2.1 治疗依从性评估 将患儿安静状态下行无创正压通气的有效时间记为T1，将治疗方案的预计无创正压通气时间记为T2，通过T1/T2值评估患儿的治疗依从性[7]，>70%表示依从性高，≤70%表示依从性低。

1.2.2 一般资料调查 一般资料包括性别、年龄、居住地、家庭月收入、合并遗传性代谢病情况(是、否，患儿既往资料显示出生后遗传性代谢病的筛查符合相关共识[8])；通气并发症情况(包括气道黏膜干燥：通气后气道分泌物干结；压迫性损伤：面罩及固定带与皮肤接触部位有压迫性损伤；腹胀：有腹胀表现，伴随呕吐、食欲下降等症状，严重者可见静脉曲张)；痰液黏稠度(轻度：稀痰，呈白色泡沫状，易咳出，吸痰后不在吸痰器排痰管内滞留；中度：白色或黄白色黏痰，不易咳出，吸痰后在吸痰器排痰管内滞留但容易冲洗；重度：黄色黏痰，可伴血丝，不易咳出，吸痰后在吸痰器排痰管内大量滞留且不易冲洗)[9]；病原体类型(气体加温湿化情况，气道分泌物干结说明气体加温湿化不佳，反之良好)、面罩类型。

1.3 统计学处理 应用IBM SPSS 24.0统计软件分析数据，计数资料用例数和百分比[n(%)]表示，采用χ2检验；重症毛细支气管炎患儿无创正压通气依从性的影响因素，采用多项logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗依从性情况 104例重症毛细支气管炎患儿的无创正压通气依从性为42.6%～97.8%(82.28±5.17)%，其中8例(7.69%)患儿依从性<50%，11例(10.58%)患儿依从性为50%～70%，共19例(18.27%)患儿为低依从性；57例(54.81%)患儿依从性>70%～90%，28例(26.92%)患儿依从性>90%，共85例(81.73%)患儿为高依从性。

2.2 重症毛细支气管炎患儿无创正压通气依从性影响单因素分析 单因素分析结果显示，重症毛细支气管炎患儿的无创正压通气依从性不受性别、年龄、居住地、家庭月收入及病原体类型的影响(P>0.05)，但可能受合并遗传性代谢病、通气并发症、痰液黏稠度、气体加温湿化情况与面罩类型的影响(P<0.05)。见表1。

表1 重症毛细支气管炎患儿无创正压通气依从性影响单因素分析[n(%)]

续表1 重症毛细支气管炎患儿无创正压通气依从性影响单因素分析[n(%)]

2.3 重症毛细支气管炎患儿无创正压通气依从性影响多因素logistic回归分析 以重症毛细支气管炎患儿无创正压通气依从性为因变量，低依从性赋值为“1”，高依从性赋值为“0”，以单因素分析提示可能有影响的因素为自变量，相关赋值见表2。多因素logistic回归分析结果显示，合并遗传性代谢病、有通气并发症、重度痰液黏稠、气体加温湿化不佳、使用口鼻罩是重症毛细支气管炎患儿无创正压通气依从性低的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 重症毛细支气管炎患儿无创正压通气依从性影响因素的多因素logistic回归分析结果

3 讨论

无创正压通气是通过鼻罩或面罩对患者进行正压通气支持，该方法无需建立人工气道，可有效改善肺顺应性，纠正低氧血症。无创正压通气治疗重症毛细支气管炎的意义在于缓解缺氧症状，维持血气状况正常，帮助患儿度过危险期，而治疗依从性是影响通气效果的主要因素之一[10]。因此，临床应明确重症毛细支气管炎患儿通气治疗依从性的影响因素，进而制定合理的干预方法，以改善患儿预后。

本研究结果显示，104例重症毛细支气管炎患儿的无创正压通气依从性为42.6%～97.8%，其中18.27%患儿依从性≤70%，可见不同患儿个体的通气治疗依从性差异较大，整体状况有待改善。单因素分析结果显示，重症毛细支气管炎患儿无创正压通气依从性可能受合并遗传性代谢病、通气并发症、重度痰液黏稠度、气体加温湿化情况与面罩类型的影响，且这些影响因素在进一步的多项logistic回归分析中被证实。分析上述因素导致依从性低下的原因：①合并遗传性代谢病：遗传性代谢病患儿的通气代偿迟钝，呼吸肌驱动与肌张力不足，容易导致通气障碍、胸廓畸形等解剖学结构改变发生，故合并遗传性代谢病的重症毛细支气管炎患儿，其呼吸肌负荷大，咳嗽无力，气道分泌物也不易排出，影响患儿治疗期间的舒适度，故会影响通气治疗依从性[11-12]。但也有报道[13-14]指出，无创正压通气能部分代偿遗传性代谢病患儿呼吸肌驱动，进而缓解呼吸肌疲劳，改善通气障碍，还可促进机体代谢，患儿的依从性良好。因此，合并遗传性代谢病影响重症毛细支气管炎患儿无创正压通气依从性这一结论还需未来进一步展开相关研究。通气并发症：无创正压通气的常见并发症有气道黏膜干燥、压迫性损伤、腹胀等，均会使患儿出现不适感，进而影响依从性。气道黏膜干燥主要是由气体加温湿化不佳引起，气体经过回路后加温湿化效果会减弱，临床可选用带有加热丝的呼吸回路与相应加湿器，调节湿化器温度为34～36 ℃，定时检查回路，防止扭曲、积液等事件的发生，此外还应保持室内温湿度适宜[15-16]。②无创正压通气患儿对面罩的要求严格，临床上为防止漏气常会增加面罩的固定力度，极易发生压迫性损伤，一旦发生压迫性损伤，将带来疼痛感与不适感，继而降低小儿依从性。对此，建议治疗期间选用聚氨酯材料制成且胶垫较厚的面罩，若胶垫较薄也可在易受压部位预防性使用水胶体敷料来减少压力性损伤的发生[17-18]；鼻罩优于口鼻罩，前者不易形成无效腔，且有利于排痰与进食，后者则可能引发幽闭恐惧症，且压迫性更强、与皮肤接触更广，故患儿佩戴依从性差[19]。无创正压通气患儿发生腹胀的原因主要是人机配合不佳，如患儿哭闹、口呼吸等，且长期卧床也会影响胃肠蠕动，影响气体排出，这种胃肠道功能不良也会在一定程度上降低患儿治疗的舒适度，进而引起依从性下降。建议无创正压通气从低吸气压力开始应用，再根据患儿具体情况适当调高，以提升患儿的通气舒适感并防止部分气体进入消化道；及时安抚患儿，避免口呼吸，同时通过变换体位、腹部按摩等方式促进胃肠蠕动，保证患儿治疗期间的舒适度[20]。重度痰液黏稠会导致无创正压通气患儿的气道阻塞，影响通气效果，加重患儿的不适感，影响依从性。建议应及时为患儿吸痰，为减少侵入性操作，还应严格控制吸痰次数，建议改定时吸痰为按需吸痰，如在患儿痰鸣音明显或气道压力上升时吸痰；此外，还应严格控制吸痰深度，但目前婴幼儿吸痰深度尚缺少统一标准，合理的吸痰深度还需进一步研究加以证实。

综上所述，合并遗传性代谢病、有通气并发症、重度痰液黏稠、气体加温湿化不佳、应用口鼻罩均会导致重症毛细支气管炎患儿的无创正压通气依从性降低，临床应选用带有加热丝的呼吸回路、聚氨酯材料制成且胶垫较厚的鼻罩通气，并且定时检查回路，保持室内温湿度适宜，规范吸痰操作，以改善患儿治疗期间的舒适度，继而提升依从性。