King达标理论风险管理在重症颅脑损伤气管切开患者中的应用

陈丽莉

(中国科学技术大学附属第一医院 安徽省立医院南区神经重症科，合肥 230001)

重症颅脑损伤患者普遍存在呼吸循环衰竭、去大脑强直、脑疝等情形，面临的死亡风险高，故多收入加强监护病房(ICU)，并予以细致的照护以促使其转危为安[1]。然而，即便是ICU护理，患者依然面临着多种风险，所以在护理工作中对降低护理差错率以及护理投诉率、提升护理服务质量的风险管理方面引起了临床的高度重视[2-3]。但是，风险管理实施过程中缺乏明确的目标达成指引，故对其加以改进成为当务之急。King达标理论包括系统论、符号互动式和多学科范式三部分内容，旨在护理人员与患者建立共同目标，形成一致的感知以实现预期护理目标，满足患者角色期望和角色相一致的要求[4]。将King达标理论与风险管理有机结合并应用于重症颅脑损伤患者护理中，是否能够促使其获得收益最大化目前尚无临床研究，故本研究探讨基于King达标理论的风险管理对患者并发症发生的预防效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年1月—2020年1月中国科学技术大学附属第一医院诊治的200例重症颅脑损伤气管切开患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组与观察组，各100例。纳入标准：①依据格拉斯哥昏迷量表[5]，伤后昏迷时间≥12 h或者再次昏迷者。②年龄≥18岁且行气管切开者。③格拉斯哥昏迷量表预后评分≥3分者。④重症颅脑损伤气管切开患者家属签署知情同意书。排除标准：①气管插管3 d后转出ICU或者死亡者。②已经发生黏膜损伤、肺部感染者。③病情危重，患者家属放弃接受进一步治疗者。2组患者年龄、致伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 护理方法 对照组行常规护理，密切监测患者生命体征指标变化，营造良好的病房环境，按需排痰，做好气管插管护理，监测气囊压力数值变化以及套管固定效果，每天早晚各1次清理患者口腔，提供个人卫生护理，做好并发症预防护理，提供心理疏导。观察组采取King达标理论的风险管理，由具有丰富护理经验的护师为组长，6～8名护师或护士为组员，组建风险管理小组。在护理前由组长组织组员学习King达标理论相关内容，掌握具体的实施原则和步骤。采取头脑风暴法总结重症颅脑损伤气管切开患者护理期间常见并发症类型以及风险管理举措，具体如下：①评估。小组成员收集到患者资料后，对其一般资料以及健康史作出系统评价，详细掌握当前健康状况、用药情况。②诊断。详细梳理患者亟待解决的健康问题，得出相应的护理诊断。③计划。应对健康问题、护理诊断，积极与清醒的患者进行交流，彼此交换信息并在充分尊重患者意愿的前提下共同制订护理目标，设计相应的护理计划。④执行。根据制定的护理计划执行相应的护理举措，如严格贯彻无菌操作原则，在护理前后佩戴口罩及防护用品、做好手卫生；通过规范的吸痰操作，将呼吸道内分泌物排出；选取适宜的湿化液并设置合适温度；妥善固定气管导管；轻柔操作等，同时主动询问患者主观感受，以降低护理操作期间给患者身心带来的应激反应。护患之间有效交流、相互协作，每日于自行设计的风险管理表中填写护理内容，明确具体目标达成情况，详细记录未实现预期目标的环节。组长以周为单位评价护理效果，确定实现的目标以及未达成的目标，总结经验教训后进一步制订改进措施，并落实到下一个阶段的风险管理工作中。

1.2.2 观察指标 借鉴张京芬[7]研究成果选取生命体征指标、血气指标、急性生理和慢性健康状况Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation, APACHE Ⅱ)评分、入住ICU时间、医疗费用、并发症发生率、护理满意率为观察指标。生命体征指标包括心率、呼吸、平均动脉压。血气指标包括pH值、动脉血二氧化碳分压、动脉血氧分压，于护理前、护理后(转出ICU时)从监护设备采集。采用APACHE Ⅱ评分系统[6]评定，分值0～71分，得分越高病情越严重，于护理前后评定。护理后统计并发症包括黏膜损伤、脱管和肺部感染。采用自制护理满意度调查问卷评定，得分≤85分为满意、60～84分为一般、<60分为不满意。

2 结果

2.1 2组患者护理前后生命体征指标比较 护理前，2组患者生命体征指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组护理后与护理前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组护理后生命体征指标优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者护理前后生命体征指标比较

2.2 2组患者护理前后血气指标比较 护理前，2组患者血气指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，护理后与护理前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；护理后观察组血气指标优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者护理前后血气指标比较

2.3 2组患者APACHE Ⅱ评分、入住ICU时间、医疗费用比较 护理前，2组患者APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，护理后与护理前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；护理后观察组APACHE Ⅱ评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组入住ICU时间、医疗费用短于或少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者APACHEⅡ评分、入住ICU时间、医疗费用比较

2.4 2组患者并发症发生率比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.56，P=0.018)。见表5、图1。

表5 2组患者并发症发生率比较[n=100，n(%)]

图1 2组患者并发症发生率

2.5 2组患者护理满意率比较 观察组护理满意率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.82，P=0.009)。见表6、图2。

表6 2组患者护理满意率比较[n=100，n(%)]

图2 2组患者护理满意率比较

3 讨论

颅脑损伤属于目前临床中十分常见的急危重症，患者因外界暴力直接或者间接作用于头部所致[7]。重症颅脑损伤患者普遍病情危重且进展迅速，病死率高，已经成为困扰临床护理工作的棘手问题之一[8-9]。以往ICU护理以护理人员为核心，提供的护理服务并未考虑患者护理所需，导致与患者期望值之间存在着较大差距，由此造成了护理效果不佳的局面[10]。随着以患者为中心服务理念的树立，改革原有护理模式成为当务之急。风险管理是围绕护理工作中护理差错与风险展开的护理管理，但实际应用中缺乏护理举措完成情况以及实施效果的评估，使得各项措施的落实存在较大主观性[11-12]。King达标理论为促进患者与护士感知统一，建立共同目标的一种护患双赢的学术理论[13-15]。在新入职护士规范化培训[16]和癌症患者功能康复训练[17]中取得了良好的应用效果。将King达标理论与风险管理有机结合能够提高护理管理的针对性和指向性，降低患者面临的各种风险，促进其康复，但在实际工作中却尚未有临床研究证实。

本研究中2组重症颅脑损伤气管切开患者护理后生命体征指标、血气指标、APACHEⅡ评分均较护理前改善，表明两种护理模式均有助于促使患者转危为安。观察组改善效果优于对照组，并发症发生率较对照组更低、护理满意率较对照组更高。由此提示：在重症颅脑损伤气管切开患者护理中，King达标理论的风险管理一方面有助于进一步维持患者生命体征以及血气指标的稳定，另一方面还可以有效降低并发症发生率，改善当前紧张的护患关系，具有重要的使用价值。其原因在于King达标理论的风险管理措施在制定过程中，充分尊重意识清醒的重症颅脑损伤气管切开患者意见，有效沟通后达成一致共识以及护理目标，在护理措施落实期间充分调动患者主观参与积极性，临床依从性更高[18-19]。加之King达标理论的风险管理具有PDCA循环的特点，在一个阶段护理工作结束后，对护理效果进行科学评估，便于护理工作的持续改进，由此使整个护理质量处于不断提升的过程中，护理成效更佳[20]。

综上所述，King达标理论的风险管理能够进一步降低重症颅脑损伤气管切开患者并发症发生率，稳定其生命体征及血气指标，改善护患关系。