sEMG-BFB联合口咽感觉训练对鼻咽癌放疗后UES狭窄患者吞咽功能的影响

董军贤 李晓燕 翟红丽 周晓燕

放疗是治疗鼻咽癌的有效手段，但在提高其生存率同时也容易造成肿瘤周围组织及神经损伤，导致迷走神经功能紊乱而引发食管括约肌功能迟缓，逐渐狭窄，同时放射线的直接破坏作用导致食管上括约肌(UES)纤维化，引发吞咽障碍[1]。故合理的康复训练对改善UES狭窄至关重要。表面肌电生物反馈疗法(sEMG-BFB)因能通过采集吞咽肌肉肌电信号，以视觉、听觉形式反馈[2]，利于患者掌握训练方法等优势成为目前临床的康复手段。但由于部分患者环咽肌纤维破坏严重，失去伸缩性和延展性，进而导致单一使用sEMG-BFB无法促进环咽肌松弛，不利于UES开放[3]。口咽感觉训练是以感知发育规律为原则，通过口部的本体感觉和触觉反馈，强化口部运动的训练方式。本研究探讨sEMG-BFB联合口咽感觉训练对鼻咽癌放疗后UES狭窄患者吞咽功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我科2018年1月-2019年5月125例鼻咽癌放疗后UES狭窄患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合《西班牙医学肿瘤学会鼻咽癌临床指南(2017)介绍》[4]中关于鼻咽癌诊断标准且经病理检查确诊；(2)均经放疗数月后出现吞咽障碍；(3)经造影检查存在USE狭窄。排除标准：(1)合并中枢神经系统疾病；(2)合并其他肿瘤疾病；(3)其他原因引起的吞咽障碍或合并吞咽障碍史；(4)对直流电过敏，吞咽造影禁忌者。随机分为对照组62例和观察组63例。对照组男性38例，女性24例；年龄40～58岁，平均(51.24±5.29)岁；病程1～3年，平均(2.01±0.21)年；UES开放程度：正常开放22例，不全开放23例，完全不开放17例。观察组男性40例，女性23例；年龄40～57岁，平均(50.98±5.31)岁；病程1～3年，平均(2.05±0.23)年；UES开放程度：正常开放20例，不全开放25例，完全不开放18例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经患者、家属同意及院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1对照组 予以sEMG-BFB,采用双通道生物刺激反馈仪进行训练，刺激频率2～100Hz，强度0～100nA，触发阈值为最大强度80%。测试电极安置在患者颏下肌群，参考电极位于另一侧，分别记录颌舌肌群、颏舌骨肌等肌群肌电信号。根据肌电情况进行训练，患者取坐立，感受吞咽相关肌群状态，自然连续吞咽持续10s，记录吞咽振幅峰值取平均值为自然吞咽目标值，并指导患者进行用力吞咽，增加电刺激以达目标值110～150%。嘱患者屏气用力吞咽3s。掌握上述动作后重复练习，每次练习20min，每天2次，连续4周。

1.2.2观察组 在对照组基础上增加口咽感觉训练。(1)冰刺激：采用冰棉棒分别对口腔内壁、舌体、腭舌弓等部位进行刺激；(2)振动棒深感觉刺激：滑动振动棒头部，依次对唇部、舌、咽喉壁等部位刺激；(3)气脉冲感觉刺激：舌根部、腭舌弓、咽后壁及K点部位置入导气管，快速按压气囊3～4次/s,并嘱患者进行主动吞咽运动。每次练习20min，每天2次，连续4周。

1.3 观察指标

(1)UES开放情况：于干预前、干预后4周采用视频吞咽造影评价开放程度[5]，其中UES无狭窄，食团顺利进入食管为正常开放；食团部分通过UES且梨状窦部分残留为不全开放；UES完全关闭为完全不开放。(2)吞咽功能：于干预前后采用渗透-误吸评分(PAS)[6](总分8分，分值高表明吞咽功能差)和功能性经口摄食量表(FOIS)[7](总分7分，分值高表明吞咽功能好)评价吞咽功能。(3)营养状态：于干预前后抽取静脉血2ml采用全自动生化仪以测量白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)及血红蛋白(Hb)水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后UES开放程度的比较，表1

表1 两组干预前后UES开放程度的比较 n(%)

2.2 两组干预前后吞咽功能评分的比较，表2

表2 两组干预前后吞咽功能评分的比较 (分，

2.3 两组干预前后营养状况的比较，表3

表3 两组干预前后营养状况的比较

3 讨论

吞咽是由一系列较为复杂的反射动作完成，需要多组肌肉和神经参与，食物顺利经过食管而不进入气道，主要包括咽收缩肌规律的由上到下收缩，舌-喉复合体向前向上移动以及USE松弛，食管入口开放3个要素[8]。鼻咽癌放疗后患者因迷走神经损伤、皮质损伤引起通路中断、肌肉纤维化等诸多因素导致UES破坏，进而引起UES狭窄发生，对患者吞咽功能造成严重影响。临床为解决这一问题通常予以sEMG-BFB，将肌肉生物肌电活动信号经计算机数模转换为可视化信号，以通过肌电反馈信号指导患者进行主动控制肌肉运动，同时可调整吞咽模式，协调机体吞咽活动过程，进而改善生理组织结构异常情况[9]。但单一使用该治疗方式缺乏对口腔器官感知正常化刺激，进而使正常的口腔运动模式建立缓慢，导致患者吞咽功能恢复缓慢，甚至影响其营养状况。故探讨合理的治疗手段成为当前亟待解决的问题。

口咽感觉训练遵循感知发育规律，以运动功能发育为原理，直接对吞咽器官运动进行治疗，可通过对口部进行本体感觉和触觉反馈，利用口腔温度觉、触觉、本体感觉刺激技术，减轻口腔高敏状态和低敏状态，进一步强化其口部运动，促进口腔感知正常化，有利于正常口腔运动模式建立。同时，予以sEMG-BFB通过辅助性设备将口腔生物肌电活动具象化，通过反馈信息进行针对性肌肉控制训练，以促进各肌群协调性改善，形成有效的正反馈环路，重组吞咽功能。

鼻咽癌放疗患者因皮下及肌肉组织受损，其靶区域周围肌肉纤维化，导致喉上抬幅度不足，使牵引环咽部开放的力量减弱[10]，故改善UES开放程度至关重要。本研究结果显示，观察组干预后UES开放程度优于对照组，表明sEMG-BFB联合口咽感觉训练可改善鼻咽癌放疗后UES狭窄患者UES的开放情况。sEMG-BFB能将吞咽动作形成条件反射以激活脑皮质吞咽中枢兴奋性，重组大脑功能，改善UES开放程度。同时，口咽感觉训练可刺激咽部压力感受器，激活兴奋C感觉纤维，异化γ神经元，强化本体感觉信息的传入，以促进相关肌肉收缩反射建立和调节其张力，减轻口腔高敏状态和低敏状态，改善UES开放程度。本研究结果显示，观察组干预后FOIS评分高于对照组，PAS评分低于对照组，表明sEMG-BFB联合口咽感觉训练可改善鼻咽癌放疗后UES狭窄患者吞咽功能。sEMG-BFB将口腔肌肉收缩和松弛过程中的肌电信号转变为视觉、听觉等具象化信号，以控制机体主动进行吞咽活动。同时，口咽感觉训练可通过借助温度刺激软腭、腭咽弓等部位，以锻炼吞咽相关肌肉群收缩、舒张，同时能提高作用部位的敏感性，增强感觉信号的传入，有利于传导通路恢复，以重新建立正常的吞咽反射功能，改善吞咽功能。

正常情况下，当吞咽动作开始后UES松弛开放，食团在食管蠕动作用下顺利通过，而UES狭窄过程中UES松弛开放不完全，引起吞咽障碍易影响机体营养状态。ALB、Hb为机体血浆中重要的储备蛋白，可评估机体蛋白质代谢以及营养状态；PAB是肝细胞合成蛋白质，半衰期短，其水平可灵敏反映机体营养状态。本研究结果显示，观察组干预后ALB、PAB及Hb水平均高于对照组，表明sEMG-BFB联合口咽感觉训练可改善鼻咽癌放疗后UES狭窄患者营养状态。sEMG-BFB可在中枢神经系统接收到兴奋肌电信号后，促使患者进行主动运动，协调喉部肌群做出预想吞咽动作，促进吞咽反射弧建立，减轻吞咽障碍程度。同时，口咽感觉训练能作用于特定部位，通过温度、触觉等形式缓解吞咽肌群紧张度，进而带动咀嚼肌与口轮匝肌协同运动，松弛食管括约肌，以利于食团顺利进入食管，进而改善机体营养状态。

综上所述，sEMG-BFB联合口咽感觉训练可通过改善鼻咽癌放疗后UES狭窄患者UES的开放程度，提高吞咽功能，改善营养状态。