多学科协作模式康复护理对脑卒中吞咽功能障碍患者吞咽功能及吸入性肺炎发生的影响

黎 娜 冯丽雅 李沃林 梁春玲

吞咽功能障碍是脑卒中后常见后遗症之一，表现为咀嚼、吞咽困难，易引发吸入性肺炎，增加患者痛苦，不利于脑卒中后康复[1-2]。脑卒中后机体处于应激状态，糖脂代谢紊乱，蛋白质分解加速，对营养的需求增高，吞咽功能障碍可影响进食，增加营养不良发生风险，进一步影响患者预后。《中国脑卒中早期康复治疗指南》[3]中提出，脑卒中患者需在入院48h内进行营养风险筛查，以及时采取相应的干预措施。多学科协作模式康复护理将康复护理与多学科协作模式相结合，提升康复护理的全面性及规范性[4]。本研究在脑卒中吞咽功能障碍患者中采用多学科协作模式康复护理,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3月-2020年3月我科收治的脑卒中吞咽功能障碍患者86例。纳入标准：符合《中国脑血管疾病分类2015》[5]中关于脑卒中的诊断标准，且Gugging 吞咽功能(GUSS)分级为1～3级；初次发病；患者及家属对研究知晓同意，且签字。排除标准：伴有癫痫、老年痴呆等疾病；合并消化系统疾病；其他疾病导致的吞咽异常；具有精神病或相关病史。按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组43例。对照组男性19例，女性24例；年龄45～76岁，平均(61.14±4.79)岁；缺血性卒中32例，出血性卒中11例；GUSS分级：1级14例，2级26例，3级3例。观察组男性18例，女性25例；年龄46～76岁，平均(61.21±4.73)岁；缺血性卒中31例，出血性卒中12例；GUSS分级：1级15例，2级26例，3级2例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组给予常规专科护理。观察组采取多学科协作模式康复护理。

1.2.1建立多学科康复小组 以神经内科为主导，由神经内科、心理咨询室、康复理疗科、营养科共同组成护理团队。神经内科负责病情评估及专业指导；心理咨询师负责心理康复；营养师负责营养评估及指导；康复师负责康复指导。护理人员在各学科专业指导下执行护理措施，团队共同负责患者康复护理，出院后利用微信、电话进行延伸性护理指导。

1.2.2康复护理 (1)心理康复：住院期间心理咨询师每日与患者沟通40min，根据其表情、行为、表达情况综合评估其心理状态，采用语言鼓励、注意力转移、心理引导等方式缓解不良情绪；将患者心理变化告知其家属，并给予患者足够的陪伴及支持。(2)认知干预：由神经内科医生进行专业指导，讲解脑卒中、吞咽障碍形成原因、治疗及护理方法、训练方法等。对于患者存在疑问或错误认知进行解答、纠正。通过视频播放或示范等方式指导吞咽训练方法及正确的进食方法。(3)营养干预：营养师对患者营养状况进行评估，结合患者病情制定饮食计划，确定每日蛋白质、热量、脂肪等摄入量，适当补充维生素及微量元素，确保每日食物摄入种类超过10种。(4)功能康复训练：由康复师评估患者吞咽功能，并指导训练。训练方法：张大口，伸出舌，分别进行上伸、下伸、左伸、右伸、缩入等动作，之后进行紧闭唇、张口、微笑及下颌左/右移等动作。每个动作维持5s后放松，以上动作依次进行，每日做3～6组。进食后充分漱口或刷牙，行坐位，屏住呼吸做空吞咽，吞咽后立即咳嗽，闭锁声门，使气压增加，清除滞留食物残渣，重复5～7次，每日餐后进行。

1.3 观察指标

(1)心理状态：应用焦虑自评量表(SAS)[6]、抑郁自评量表(SDS)[7]进行评价，每个量表均20个项目，采用4级评分法(1～4分),分值越高表明心理状态越差。(2)神经功能：采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[8]进行评价，包括感觉意识、语言、视野、肢体活动等11个项目，满分42分，分值高表明神经功能损害越严重。(3)吞咽功能应用GUSS[9]进行评价，包括间接吞咽测试(5分)、直接吞咽测试(15分)，满分20分。0～9分为1级，10～14分为2级，15～19分为3级，20分为4级。(4)记录两组吸入性肺炎发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组护理前后心理状态评分的比较，表1

表1 两组护理前后心理状态评分的比较 (分,

2.2 两组护理前后神经功能评分的比较，表2

表2 两组护理前后神经功能评分的比较 (分，

2.3 两组吞咽功能的比较，表3

表3 两组吞咽功能的比较 n(%)

2.4 两组吸入性肺炎发生率的比较

观察组吸入性肺炎发生率为4.65%(2/43)，低于对照组的20.93%(9/43)，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.108，P=0.024)。

3 讨论

脑卒中后尽早康复在改善预后至关重要，能够最大程度改善患者功能障碍，减轻疾病对患者造成的负面影响[10]。脑卒中吞咽障碍护理多侧重于专科护理，对心理康复、功能康复等缺乏针对性，护理效果欠佳。

本研究结果显示，观察组护理后SDS、SAS、NIHSS评分低于对照组，吞咽功能康复优良率高于对照组，吸入性肺炎发生率低于对照组(P<0.05)。表明多学科协作模式康复护理能够促进脑卒中吞咽功能障碍患者康复，减少吸入性肺炎的发生。多学科协作模式康复护理是根据患者病情及康复需求，组建各方面专业人员进行指导干预，较传统专科护理更加专业、全面、规范[11-12]。脑卒中吞咽障碍不仅影响患者日常进食，不利于营养摄入，还会给患者造成心理压力，导致不良情绪，不利于患者康复。研究发现，脑卒中后吞咽障碍患者身心健康状况不容乐观，严重影响患者生存质量[13]。临床由专业心理咨询师进行心理评估，可全面、准确掌握患者心理特点及变化情况，采用更专业的心理疏导，有利于改善患者心理状态，正确面对自我，积极配合治疗及护理。认知不良是导致负性心理的主要原因之一，应针对性进行健康宣教，帮助患者正确对待疾病及护理，由专业医生进行指导，纠正患者错误认知，减轻不良心理，教会正确进食方法，减少误吸引起的吸入性肺炎。营养不良是脑卒中障碍患者常见表现，也是影响患者早期神经功能恢复的重要原因。多学科协作护理通过加强营养筛查及干预，可使患者合理进行营养摄入，及时弥补疾病损耗，促进神经功能恢复，有利于吞咽障碍的改善。吞咽相关肌肉群无力是导致吞咽障碍的直接原因，持续进行吞咽相关肌肉训练，能够增强唇、舌、颊或咽喉肌力水平及协调性，促进吞咽功能改善，减少吸入性肺炎的发生。陈彩林等[14]研究发现，在脑卒中吞咽功能障碍患者康复护理中采取多学科协作模式，能够更好的促进患者吞咽功能康复。

综上所述，脑卒中吞咽功能障碍患者采取多学科协作模式康复护理，能够改善心理状态及神经功能，促进吞咽功能康复，预防吸入性肺炎的发生。