改良硅胶管泪道环形支撑内置缝线固定成形术治疗外伤性泪小管断裂的疗效观察

姜红霞，李 诚，刘建飞，马云霄，全贝子，孙文柯

外伤性泪小管断裂是常见的眼科急症之一。临床上眼外伤伴泪小管断裂病例多见[1]，伤后如能及时有效地进行吻合修复，尽可能使泪道的正常解剖生理功能得以复原，可提高治愈率。泪小管断裂吻合修复手术，以往多采用传统手术方法—硬膜外麻醉导管直接插入泪道作为支撑物吻合修复术，但由于置管易自行脱落，管腔易粘连，影响手术疗效，且眼部刺激症状重，又因硬膜外麻醉管较硬，易造成泪小点撕裂严重等并发症。为此我们设计一种改良术式，以便及时有效地吻合断裂泪小管，减少眼部刺激症状、尽可能恢复泪道正常解剖生理功能，以减少泪小点撕裂并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2014年2月-2018年10月间在本院眼科收治的83例(83眼)外伤性泪小管断裂患者，术前均详询病史排除外伤前有泪囊炎、泪道阻塞等器质性病变。所有患者均有意识和充分配合泪道破裂吻合术。所有患者均在神志清醒、充分配合下，行一期行泪小管断裂吻合术。按照改良法与传统法治疗将患者分为2组，A组经过改良硅胶管泪道环形支撑内置缝线固定成形术46例(46眼)，其中男性40例(40眼)，女性6例(6眼)，年龄16～60岁(平均38岁)，右眼18例，左眼28例；B组经过硬膜外麻醉导管直接插入泪道作为支撑物行吻合修复术37例(37眼)，其中男性30例(30眼)，女性7例(7眼)，年龄20～58岁(平均39岁)，右眼12例，左眼25例。

1.2 手术方法

1.2.1 采用特殊手术材料：0.6 mm泪道硅胶导管，国产猪尾钩泪道探针。

1.2.2 手术步骤：患者取平卧位，常规表面麻醉及局部浸润麻醉下进行。A组手术方案：泪点扩张器扩张上、下泪小点，以猪尾钩探针自上泪小点插入，旋转，经上泪小管、泪总管、泪囊探查到下泪小点鼻侧断端探出，再找到泪小管颞侧断端，将猪尾钩泪道探针旋入颞侧断端及下泪小点穿出。将0.6 mm泪道硅胶管导丝端穿入猪尾钩顶端的圆形孔中并打结，退出猪尾钩，自上泪小点带出硅胶管，即同时将硅胶管环形植入泪道。用5/0可吸收缝线做泪小管两断端紧密缝合。将6/0不可吸收丝线从硅胶管内芯空腔中缓缓穿入，穿至下泪小点泪阜出口处多出5 mm位置时，剪除多余硅胶管；令患者睁眼，将硅胶管在泪阜处交叠，确定保留硅胶管长度适当(过紧会牵拉上下泪小点改变位置，造成泪小点撕裂；过松则形成环管过大，眼球内转时将刺激角膜造成患者不适)。将管内6/0丝线两断端打结，使线结转入硅胶管内，避开硅胶管对接部位，并将硅胶管断端接头转入上泪小管内，使外露硅胶管保持完整光滑。间断缝合内眦部皮下组织，做内眦部成形，缝合皮肤伤口。B组手术方案：患者体位、麻醉同A组。泪点扩张器扩张上、下泪小点，以泪道探针套入硬膜外麻醉导管从下泪小点直接插入泪道，从下泪小点颞侧断端探出，再找到泪小管鼻侧断端，插入泪道至鼻腔。拔出泪道探针，硬膜外麻醉导管留至泪道及鼻腔内，硬膜外麻醉导管上端留至下眼睑外，6/0丝线缝合固定在下眼睑皮肤处。泪小管断端缝合方法、内眦部皮下组织、内眦部成形及皮肤缝合伤口与A组相同。

1.2.3 术后处理：术后每日常规换药持续1周，使用抗生素及皮质类固醇滴眼液，4次/d，持续2周。术后1个月一般不冲洗泪道，1个月后每周冲洗泪道1次。2组均于2～3个月后拔管，A组拔管时只需将硅胶管连接端自上泪小管转出，剪断管内6/0不可吸收丝线，抽出管内6/0不可吸收丝线，拔除泪道硅胶管；B组拔管时，剪断固定在下眼睑皮肤处缝线，拔出硬膜外麻醉导管。

1.2.4 疗效判定：依照秦继跃、王伶俐疗效判定标准[2]，随访0.5～1年。治愈：无溢泪，创面平整，泪道冲洗通畅；无效：溢泪，冲洗泪道不通或下睑及泪点撕裂外翻造成溢泪。

1.2.5 眼部刺激症状评分标准：依照卢建民、施玉英眼部刺激症状评分标准[3]，随访2～3个月。0分：无任何不适；1分：偶尔出现内侧眼部异物感，对生活无影响；2分：轻度异物感，内转时加重，与硅胶管接触部位球结膜无充血；3分：中度异物感，与硅胶管接触部位鼻侧球结膜充血；4分：重度异物感，与硅胶管接触部位鼻侧球结膜充血水肿；5分：异物感难以忍受，要求拔管或自行拔管。

2 结果

2组患者性别、年龄、眼别、泪小管断裂部位、伤后手术时间、术后拔管时间、术后随访时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.1 2组患者临床疗效比较：A组治愈43例(93.47%)，无溢泪，创面平整，泪道冲洗通畅；B组治愈16例(43.24%)，无溢泪，创面平整，泪道冲洗通畅。A组无效3例(6.52%)，因下睑瘢痕收缩使下泪点外翻溢泪；B组13例置管自行过早脱落而溢泪(61.9%)，8例泪小点撕裂、外翻溢泪(38.09%)，2组比较差异有统计学意义(χ2=25.176，P<0.05)。

2.2 2组患者术后泪小点有无撕裂情况比较：A组未撕裂42例(91.30%)，撕裂4例(8.69%)；B组未撕裂7例(18.91%)，撕裂30例(81.08%)，2组比较差异有统计学意义(χ2=44.429，P<0.05)。

2.3 2组患者眼部刺激症状评分比较：A组患者术后眼部刺激症状评分，即0分28例(60.86%)，无任何不适；1分14例(30.43%)，偶尔出现内侧眼部异物感，对生活无影响；2分4例(8.69%)，有轻度异物感，内转时加重，硅胶管接触部位球结膜无充血。B组术后眼部刺激症状评分：3分7例(18.91%)，有中度异物感与硅胶管接触部位鼻侧球结膜充血；4分20例(54.05%)，有重度异物感，硅胶管接触部位鼻侧球结膜充血水肿；5分10例(27.02%)，异物感难以忍受，要求拔管或自行拔管。A组患者所有评分均在3分以下，平均0.47分；B组所有评分均在3分以上，平均4.08分；A组眼部刺激症状评分为(2.717±1.167)分，B组眼部刺激症状评分为(3.865±1.134)，2组比较差异有统计学意义(t=12.363，P<0.05)。

表1 2组患者一般资料的比较

3 讨论

目前对外伤性泪小管断裂治疗有多种手术方法，如双套环逆行泪道鼻腔置管、泪道U形硅胶管置管、劈管法硅胶泪道环形固定术治疗泪小管断裂[3]、泪道探针引导逆行置管术吻合外伤性泪小管断裂[4]术等，取得了良好临床疗效。本研究结合上述术式并加以改良，采用硅胶管泪道环形支撑内置缝线固定成形术治疗外伤性泪小管断裂，方法简便，临床治愈率明显优于对照组，考虑可能与以下机理有关。

本次改良术式选用硅胶管作为泪道环形支撑物固定成形，更符合泪道正常生理特点和解剖位置，较小影响眼睑闭合，有效避免泪小点撕裂及外翻，保持正常泪液流通。而且由于硅胶管的弹力作用，可使内眦部向鼻侧收缩，减少断端张力，利于创面恢复，同时方便美观[5]。但硅胶管材质柔软，植入固定困难，本研究采用猪尾钩泪道探针引导环形植入。猪尾钩泪道探针弯曲形态正符合泪道的解剖生理特征，手术中猪尾钩泪道探针在行进过程中可顺其生理走向，自然平稳地从泪小管鼻侧远端引出，退出猪尾钩探针时硅胶管即留置于生理泪道内作为泪道支撑物，环形固定成形[6]，既减少了手术刺激，也解决了硅胶管柔软、植入困难等问题，同时又发挥了硅胶管柔软、刺激性小、美观、固定确实的优点。

本次改良术式在硅胶管内穿入6/0不可吸收丝线，打结，线结转入硅胶管内，其丝线硬度好，结实牢固，使硅胶管两断端平滑对合，无粗糙突起接头，避免了硅胶管断端缝合线结对泪小管内管壁的摩擦刺激，保留泪小管黏膜上皮的完整性，同时利于促进泪小管断端黏膜上皮爬行修复，避免泪小管腔瘢痕造成管腔内狭窄、弯曲，而使术后泪道冲洗不畅、溢泪。本次研究未进行取材病理切片分析，在以后的研究中再行探索。

泪小管两断端的减张、紧密缝合修复，也是手术成功的关键。缝合时，由于泪小管断裂后鼻侧断端多半游离收缩，常常远离原位，注意仔细查找解剖定位，严格分层缝合[7]，先自远端软组织对位缝合以减少伤口张力。在泪小管两断端的前壁、后壁、上壁行紧密缝合3针，尽量做到接近泪小管外壁而不穿透泪小管壁，并应尽量结扎紧密，使管壁两断端外翻、紧密对合，以保证拔管后的手术治愈率。

研究结果显示，泪小管内置管隐蔽，眼部刺激症状小，术中、术后硅胶管植入局限在泪道内，未留置鼻腔，不刺激鼻腔黏膜，患者无鼻腔异物感，置管期间可正常工作生活。术后管体暴露在体外的部分极少，大大减少了置管移位甚至脱落的概率[8]，有效提高了手术的效果。

综上所述， 改良硅胶管泪道环形支撑内置缝线固定成形术治疗外伤性泪小管断裂，术后临床治愈率高、泪小点撕裂并发症少、眼部刺激症状小，值得推广应用。