经颅多普勒超声造影检查在神经内科疾病诊断中的应用价值

李 婷,董亮艳,孙广宏,余 敏

右向左分流疾病(RLS)是指左右心房、心室或体循环与肺循环之间潜在的异常通道，等容收缩期或心室舒张早期、Valsalva动作或任何使胸腔压力增加的动作均可使右心系统压力升高，右心-左心系统之间的压力梯度增大，血液通过异常通道出现右向左的分流，其中卵圆孔未闭(PFO)较为常见。近年来的研究表明，RLS与隐源性卒中、偏头痛、晕厥等具有高度相关性，其发病机制为反常性栓塞。本研究旨在通过对2 288例患者中经颇多普勒超声声学造影(c-TCD)阳性的患者进行临床特点分析，探索是否有新的未知疾病与卵圆孔未闭等右向左分流相关。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2015年7月-2020年5月就诊于宁夏人民医院门诊和住院的2 288例患者，其中男性905例，女性1 383例，年龄16～85岁。包括脑梗死患者279例，短暂性脑缺血患者72例，偏头痛患者843例，晕厥115例，眩晕943例，视网膜中央动脉阻塞(CRAO)36例。对照组为68例健康人。所有被检者排除c-TCD 禁忌证，签署知情同意书后实施c-TCD检查。

1.2 c-TCD 检查方法：使用Compumedics DWL经颅多普勒超声诊断仪，在微栓子监护模式下，患者平卧，应用2 MHz探头，探及清晰的大脑中动脉频谱。将9 mL生理盐水、1 mL空气及1 mL自体静脉血的混合液充分激荡后，于左肘静脉弹丸式注射，分别于静息状态和Valsava 动作后监测左侧大脑中动脉血流频谱信号变化，持续观察时间窗内(20 s)是否出现气栓信号。若时间窗内出现气栓信号即为阳性，考虑存在右向左分流。c-TCD 检查由正规训练后的神经电生理医师实施。

1.3 结果判读

1.3.1 分级标准：采用Yang团队提出的新分级诊断4分法 (监测单侧MCA)，无分流： 0个MB；小量分流： 1～10个MB；中量分流： 11～25个MB；大量分流： >25个MB或雨帘状[1]。

1.3.2 分型：根据静息及Valsava 动作后出现微栓子情况，分为固有型：静息状态下就存在的RLS； 潜在型：Valsalva动作下激发出的RLS。

1.4 统计学方法：采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数资料以构成比、频数分析法描述，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例组及对照组c-TCD阳性率分析：2 288例患者中c-TCD阳性730例，阳性率31.91%；对照组68例，c-TCD阳性率为17.65%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 c-TCD阳性病例分析:以晕厥、偏头痛阳性率较高,分别为47.82%、35.71%，其次为眩晕、脑梗死，分别为30.75%、25.09%，见表1。

2.3 2组患者c-TCD结果比较:偏头痛、晕厥、眩晕的阳性率与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)，且均高于对照组，见表1。

表1 2组患者c-TCD检查结果比较[n(%)]

2.4 各组c-TCD阳性患者潜在型分流与固有型分流比较：各组潜在型分流多于固有型分流，见图1(目录后)。

3 讨论

近年来，随着对隐源性卒中、偏头痛，特别是有先兆的偏头痛发病机制的研究，心脏RLS越来越受到临床医师的关注，因此，对右向左分流疾病进行有效的筛查非常重要。RLS疾病90%为PFO。PFO为反常栓塞及神经递质提供静脉系统到动脉系统的“短路通道”，可能引发偏头痛、晕厥以及脑梗死等各类栓塞事件[1]，其是否能引起视网膜中央动脉阻塞(CRAO)还需要进一步探索研究。

国内外对PFO-RLS的诊断方法并无统一的认识和规定，诊断方法有c-TCD、经胸超声心动图右心声学造影及经食道超声心动图右心声学造影等检查。研究表明c-TCD是筛查PFO最简便、价廉、安全的方法，其敏感性得到了认可[2]。本研究采用c-TCD对右向左分流疾病进行筛查，其阳性率高达31.91%。

本研究显示RLS与神经内科多种疾病相关：①偏头痛。c-TCD检查阳性率仅次于晕厥组，国内研究显示偏头痛患者合并PFO发病率超过普通人群3倍多，在有先兆的偏头痛患者中更显著[3]。②脑梗死。有25%～40%的脑卒中患者难以明确病因，称为不明原因卒中(CS)[4]。Furlan AJ的研究显示55岁以下的CS患者伴PFO的达56%，明显高于对照组[5]。因此，PFO被认为是CS患者，特别是青年CS患者的独立危险因素。本研究中脑梗死阳性率为25.09%，高于对照组，其中3例脑梗死患者既往有糖尿病、高血压及发现多发血管狭窄史，但c-TCD静息状态和Valsava 动作后均为大量微栓子。既往研究证明c-TCD适应证中如有血管狭窄，一般不做c-TCD。本研究提示存在脑梗死危险因素者，也不排除有PFO的可能性,但何种原因造成脑梗死，还需要进一步研究。③晕厥。存在多种潜在病因,如心源性、脑源性、神经介导性，对患者危害大，但部分病例找不到病因。研究显示不明原因晕厥与心脏PFO高度相关，心脏PFO可能是不明原因晕厥常见的诱因[6]。郝锋利[7]在研究中发现RLS与晕厥密切相关，一般见于大量分流的患者，由咳嗽及剧烈活动诱发。本研究晕厥阳性率接近50%，且潜在型分流占多数。④眩晕。分为真性眩晕及假性眩晕，本研究发现假性眩晕患者阳性率高，与PFO有关。目前PFO与眩晕的关系研究较少。⑤TIA。在不明原因的TIA发作患者中，PFO可能是病患的危险因素，分流量的大小与脑卒中的发作密切相关[8]。⑥CRAO。它是一种因中央动脉血管阻塞等原因造成的视网膜急性缺血性疾病，导致患者的视功能异常，其主要病因为动脉粥样硬化、高血压、糖尿病及CRA周围炎症。本研究2例无CRAO常见危险因素的患者，c-TCD阳性，且为中量分流，推测PFO是青年视网膜中央动脉阻塞的潜在罕见的独立危险因素。国内尚未见报道，Chatziralli IP在研究中发现一位年轻CRAO合并PFO的患者进行封堵手术后9个月，再未发生栓塞事件[9]。在以后的研究中应严格筛选病例，排除CRAO的常见病因，扩大样本量，进一步证实RLS与CRAO的关系。

合并RLS的治疗：①药物治疗。有抗凝药物和抗血小板药物治疗[10]，以静脉血栓为目的的抗栓药物治疗有助于减少血栓形成，从而降低卒中、偏头痛发作的风险[11]。②封堵治疗。经导管PFO封堵术安全可靠，国内研究取得了较好的效果，但需要长期随访[12]。本研究有25例大量分流者进行介入封堵术，术后随访3个月，患者头痛、眩晕症状明显缓解。

c-TCD因其无创、安全、价廉、易于操作,在右向左分流疾病的筛查中起着非常重要的作用，不仅对神经内科常见疾病的病因诊断有重要的价值，还可能是视网膜中央静脉阻塞的一个罕见病因，c-TCD能提供分流量的大小及类型，临床医师可根据临床症状结合发泡试验，选择合适的治疗方案，故c-TCD对RLS的治疗同样起着重要的指导作用。