加速康复外科在脑动脉瘤介入栓塞术中的应用研究

陈飞 赵晨 陈鹏 吴中华 陈诚 袁卫 王洪亮

脑动脉瘤是导致蛛网膜下腔出血的重要原因,具有较高的致残率与死亡率,给患者的生命安全带来了严重的威胁［1］。目前,开颅夹闭术与介入栓塞术是治疗脑动脉瘤的主要方法,其中介入栓塞以其创伤小、疼痛轻、无需开颅等优势,已在临床得到了广泛的应用［2］。部分研究发现,虽然脑动脉瘤介入栓塞术可以处理破裂的动脉瘤体,但术后恢复进展较慢,在一定程度上影响了患者的康复效果［3,4］。ERAS 是一种以循证医学为依据的新型促康复手段,其利用多学科技术减少了围术期各项应激反应与并发症风险,以期加快患者术后康复进程。ERAS 是由丹麦外科学者Kehlet在上世纪90 年代所提出的康复理念,现已在骨科、胃肠外科、胸外科、妇产科、神经外科等领域开展。为了进一步完善脑动脉瘤介入栓塞术患者的就医质量,2017 年3 月～2020 年2 月本院对63 例脑动脉瘤介入栓塞术患者应用了ERAS 方案,收效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年3 月～2020 年2 月于本院行脑动脉瘤介入栓塞术的126 例患者作为研究对象。以随机数字表法将其分为对照组及研究组,各63 例。其中,对照组：男33 例,女30 例；年龄28～66 岁,平均年龄(50.6±7.6)岁；前交通动脉瘤11 例,颈内动脉瘤9 例,后交通动脉瘤13 例,大脑中动脉瘤19 例,基底动脉瘤11 例。研究组：男35 例,女28 例；年龄28～67 岁,平均年龄(50.5±7.8)岁；前交通动脉瘤9 例,颈内动脉瘤10 例,后交通动脉瘤16 例,大脑中动脉瘤18 例,基底动脉瘤10 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 经脑数字减影血管造影术(DSA)检查确诊；Hunt-Hess 分级：Ⅰ～Ⅲ级；本次研究经医院伦理委员会批准；本次研究已告知患者知情同意。

1.2.2 排除标准 全身麻醉下开颅动脉瘤夹闭术与保守治疗患者；脑实质外伤、出血与脑梗死病史患者；因其他原因遗留的神经功能障碍患者；急慢性感染患者；下肢静脉血栓形成患者；糖尿病患者；术前合并躯体功能障碍患者；严重脏器功能障碍患者；认知功能障碍或有精神疾病史患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 实施常规围术期处理措施,包括：常规术前10～12 h 禁食、4 h 禁饮,术前补液；术前常规导尿；全身麻醉,不严格控制补液量；针对术中保温措施无严格要求；术后2～3 d 将尿管拔除,术后第1 天补液量控制在3000 ml,视情况调整；排气后恢复饮水,排便后恢复摄食,从流质食物逐渐过度至普食；根据患者的病情与个人意愿下床活动。

1.3.2 研究组 实施ERAS 方案：术前6 h 禁食固体食物,如果患者无糖尿病史,术前2～3 h 给予400 ml 含12.5%纯碳水化合物的饮品；手术麻醉后导尿；常规全身麻醉,术中给予控制性输液,补液量20 ml/kg；进入手术室前30 min 将室温调整至22～23℃,提前10 min用加温设备对手术床及棉被加温,并在术中持续使用加温设备维持正常体温,同时根据术中温度监测及时调整加温设备的温度,静脉输注的液体用“静脉输液加温器”进行加温,如需输血,用“静脉输血加温器”对血液进行加温,术中使用的冲洗液在加温柜中进行加温；术后6 h 将尿管拔除,不留置引流管；术后第1 天补液量控制在2000 ml,之后逐渐减少,控制液体量在1000 ml 左右；术后4 h 患者清醒后开始饮水,术后6～12 h 开始进流食,一般术后6～24 h 给予肠内营养液250 ml,并开始进食其他流食,术后12～48 h 给予肠内营养液500 ml,增加软食,术后48 h基本恢复正常饮食。如果术后3 d 患者未恢复正常饮食,可继续服用肠内营养液以增加摄入量,注意不可摄入辛辣刺激性食物,以营养丰富且易消化的食物为主；术后第1 天将床位升高,协助患者取半卧体位,在床上进行简单的肢体活动,术后第2 天鼓励患者离床活动,术后第3 天增加下床活动量,期间注意做好保护措施。

1.4 观察指标

1.4.1 对比两组术中与术后指标 包括：手术时间、肠鸣音恢复时间、下床活动时间、住院时间。

1.4.2 对比两组术后并发症发生情况 包括：肺部感染、泌尿系统感染、脑血管痉挛、动脉瘤再出血、低体温、静脉血栓等。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中与术后指标对比 两组手术时间对比,差异无统计学意义(P>0.05)；研究组肠鸣音恢复时间、下床活动时间、住院时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组术后并发症发生情况对比 研究组术后并发症发生率为4.76%,低于对照组的19.05%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组术中与术后指标对比()

表1 两组术中与术后指标对比()

注：与对照组对比,aP<0.05

表2 两组术后并发症发生情况对比 ［n(%)］

3 讨论

脑动脉瘤是神经系统的常见病之一,其发病率为2%～7%,多见于40～60 岁患者,当瘤体压迫周围神经与血管时,可出现神经压迫与脑缺血症状,一旦破裂则会导致蛛网膜下腔出血,表现为剧烈的恶心呕吐、头痛、颅内压升高、意识障碍等症状,严重危及患者的生命安全［5］。介入栓塞术是治疗脑动脉瘤的主要方法,但术后仍存在较高的并发症风险,继而影响康复效果与进程［6］。目前,通过有效的措施保障脑动脉瘤介入栓塞术患者的预后质量已成为神经外科学者亟需解决的问题。

ERAS 是一种新型的促康复理念,其将循证医学作为基础,通过结合手术、营养、麻醉等多领域的新观点与新技术,以便保障患者的手术效果与康复进程。有研究发现,术前常规禁食能够增加患者焦虑、烦躁等不良情绪,提高术后胰岛素抵抗风险［7］。胃功能正常时,进食固体食物6 h 后胃即可排空,而液体则2 h即可排空。ERAS 理念中,术前6 h 禁食固体食物,如果患者无糖尿病史,术前2～3 h 给予400 ml 含12.5%纯碳水化合物的饮品,这样可以缓解饥饿、口渴、焦虑情绪,缓解高分解代谢,降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率,减少术后氮和蛋白质损失、维持肌力,加速患者康复。同时,有学者发现持续2 h 以上的手术易诱发低体温,低体温不仅干扰了凝血机制,延长创口愈合时间,增加感染风险,且低体温复温期间易形成应激反应,损伤凝血功能与白细胞,增加心血管系统负担［8］。因此,ERAS 理念在加强术中保温措施可以避免患者出现低体温所致的应激反应,确保手术安全。早期进食不仅是单纯的经肠补充营养,更重要的是可以维护肠黏膜正常功能,而肠黏膜耐受缺血的能力极差,极易出现缺血再灌注损伤［9］。ERAS 理念中早期恢复摄食,可以帮助患者及时补充蛋白质,增强机体抵抗力,且食糜直接与黏膜相接触,利于肠黏膜细胞的生长、增殖与修复,继而维持正常的消化功能,为术后恢复打下良好的基础。此外,严格控制补液量可以缓解肠麻痹,预防术后脑水肿；尽早离床活动能够促进胃肠功能恢复,预防长期卧床所致的静脉血栓、泌尿系统感染、肺部感染等风险［10］。本文研究结果显示,研究组肠鸣音恢复时间(11.2±3.0)h、下床活动时间(2.8±0.6)d、住院时间(8.3±1.5)d 均短于对照组的(14.6±3.2)h、(6.0±0.8)d、(13.5±2.0)d,差异有统计学意义(P<0.05)。结果可见,ERAS 理念通过一系列的干预措施有效控制了患者围术期的病理生理变化,最大程度的抑制应激反应,加快康复进程。从并发症来看,研究组术后并发症发生率为4.76%,低于对照组的19.05%,差异有统计学意义(P<0.05)。ERAS 理念进一步减少了并发症风险,为早期康复提供了良好的保障。

综上所述,ERAS 在脑动脉瘤介入栓塞术中具有显著的应用效果,可以缩短患者的康复进程,降低术后并发症发生率,适于临床推广。