V-VST 联合冰刺激训练在早期脑卒中吞咽障碍患者中的应用效果分析

苏秀卿 麦健领 刘结梅 陈琼芳

《2020 中国发展报告》预测：到2022 年中国65 岁以上人口将占总人口14%,失能、半失能人数日渐增多。而急性脑卒中发病率直线上升,并日渐年青化,高致残、高复发、高死亡是脑卒中患者常见的特点,其严重危害患者的生命和心理健康,给患者、家庭及社会带来巨大而沉重的精神、物质和经济上的负担,这意味着寻求有效途径预防和治疗护理早期脑卒中后的各种功能障碍和并发症是目前广大康复护理工作者面临的重要课题［1］。尽早开展有效的筛查与康复护理训练是极为重要的护理措施,能为日后患者进食安全、营养状况的改善与吞咽功能的恢复打下良好的基础。本院康复医学科通过早期介入V-VST 联合冰刺激训练,能有效降低早期脑卒中吞咽障碍患者进食时误吸的发生,增加进食安全性,营养状况好转,护理效果显著,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年1 月～2020 年11 月在本院康复医学科住院的早期脑卒中吞咽障碍患者132 例,随机分为试验组和对照组,各66 例。试验组男39 例,女27 例；年龄35～70 岁,平均年龄(67.2±11.1)岁。对照组男35 例,女31 例；年龄36～70 岁,平均年龄(65.5±10.3)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。全部患者意识清晰,经头颅CT 或磁共振成像(MRI)扫描证实,诊断符合第四届全国脑血管病会议制定的《各类脑血管病诊断标准》［2］。洼田饮水测试结果2～3 级,有喉上抬,能配合操作,已签知情同意书。

1.2 方法 对照组给予单纯常规吞咽训练,包括：①摄食前评估；②吞咽功能评估；③基础训练：口腔肌肉运动训练、咳嗽训练、呼吸训练、吞咽喉头运动训练；④口腔护理［3］。试验组在对照组基础上给予V-VST 联合冰刺激训练,具体如下。

1.2.1 V-VST 训练 患者在进食、喂水前由高级责任护士行吞咽功能评估。步骤：①洼田饮水测试评估：结果2～3 级患者；②吞咽测试流程：a.糖浆稠度→水→布丁状稠度半固体；b.依照食团容积递增进行试验：5 ml →10 ml →20 ml；c.为减少误吸,从糖浆稠度开始测试,必要时从布丁稠度开始测试；d.糖浆稠度测试中出现安全性受损,不做吞咽水测试,直接进入布丁状稠度测试；e.布丁状稠度测试出现安全性问题,血氧饱和度下降3%～5%,提示发生误吸,选择判断是否有必要增加稠度继续测试或暂停检测,并根据有效性进行V-VST 结果相关记录。

1.2.2 冰刺激训练 用冰棉棒蘸少许水轻轻刺激患者的软腭、腭弓、舌根及咽后壁,然后嘱患者做吞咽动作,10 min 1 次,3 次/d,如出现呕吐反射即终止刺激［4］。

1.3 观察指标 ①临床疗效,①吞咽效果,训练后3 周后对患者分别进行洼田饮水测试［5］,应用藤岛一朗的吞咽能力疗效判定标准［6］将吞咽效果分为治愈、显效、有效及无效。②并发症发生情况,并发症包括呛咳、吸入性肺炎及窒息。③住院满意度,采用科室自制问卷调查患者住院满意度,分为非常满意、满意及不满意,总满意率=(非常满意+满意)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者吞咽效果比较 试验组患者总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者并发症发生情况比较 试验组患者呛咳发生率显著低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者吸入性肺炎、窒息发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两组患者住院满意度比较 试验组住院总满意率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者吞咽效果比较［n(%)］

表2 两组患者并发症发生情况比较［n(%)］

表3 两组患者住院期间满意度比较［n(%)］

3 讨论

临床上脑卒中患者发生率为40%～70%,卒中后球麻痹致吞咽障碍发生率为51%～73%［7］。长时间饮食摄入困难,易导致患者营养不良、脱水、消瘦、抵抗力下降、心理障碍,严重者甚至引发多器官衰竭,危及患者生命。因此寻求有效途径预防和治疗护理早期脑卒中后的各种功能障碍和并发症极为重要,而脑卒中的防治重在预防。

国家“九五”攻关课题组的研究发现康复组在吞咽功能、运动功能和日常生活活动能力等方面的恢复程度显著优于对照组,认为脑卒中后早期介入吞咽功能训练是安全的,应尽早开展［8］。脑卒中球麻痹发生的机制主要是迷走神经、舌咽神经、舌下神经的核性或核下性受损导致舌的运动受到限制,软腭麻痹引起的吞咽反应时间延长、口咽推动力减弱,致吞咽时间延长［9］。

由于脑功能具有可塑性的生理特点,康复护理训练能够有效促进患者脑部神经轴突的联系,实现侧支循环建立及对侧大脑功能重组,有效发挥脑部残余功能,使患者吞咽功能、运动功能、生活自理能力快速恢复［10］。而冰刺激可引起相关部位肌群主动收缩,提高相关部位肌群对食物的敏感度,从而强化吞咽反射,诱发吞咽有力,使患者顺利吞咽［11］。也可以通过改变食物的质构或者调整液体食物的黏稠度以利患者的膳食安全,保证患者充分摄取食物和水分,并降低吞咽障碍患者经口进食的难度。邝景云等［12］认为,用吞水试验及吞糊试验联合监测脉冲氧饱和度的方法对患者进行吞咽筛查,吞咽障碍检出率达35.9%。

本院康复医学科通过对早期脑卒中吞咽障碍患者早期介入V-VST 联合冰刺激训练,并观察记录患者进食时的安全性和有效性,确定患者适合进食的稠度和一口量,并制定个体化的临床饮食指导,配合患者及家属的心理护理,能有效改善早期脑卒中球麻痹患者引起的吞咽障碍,使吞咽能力不断改善,恢复吞咽功能,降低患者进食时因呛咳导致误吸的发生。V-VST 是一种5～10 min 即可完成的快捷、安全、准确、程序简便、费用低廉的吞咽困难筛查方法,V-VST 安全性高,可以在床边反复进行,通过指脉血氧仪测量血氧饱和度,可以检测出不伴咳嗽(阴性误吸)的患者。刘萍等［13］认为早期评估与分级管理可以早期识别患者是否存在吞咽障碍,有效改善患者的吞咽功能,对并发症的预防具有积极效应。宋福聪等［14］认为急性脑梗死患者容易伴发吞咽功能障碍,是造成患者生活质量下降和致残率上升的重要原因,因此尽早对脑卒中球麻痹患者进行V-VST 联合冰刺激训练能有效改善患者的吞咽能力,促进吞咽功能的恢复,减少患者进食时出现误吸,从而降低早期脑卒中球麻痹患者误吸的发生率。另一方面也可以根据筛查结果设计出适合患者的个体化营养进食方案,及早关注患者因吞咽障碍对营养状况及心理状况的影响,为患者设计合适的膳食,保证营养摄取,从而减少患者进食时发生误吸、吸入性肺炎等,大大降低误吸的发生率,为患者日后各功能的康复打下良好的基础。V-VST 筛查联合冰刺激训练最好是在患者入院时即给予早期干预,因进行吞咽功能训练的时间越早,其吞咽功能恢复的效果就会越好,由球麻痹致吞咽障碍引发的并发症就会越少,患者功能恢复就会越理想。V-VST 联合冰刺激训练介入到早期脑卒中致吞咽障碍患者的康复护理中,可以使患者早期主动参与不同类型的康复护理训练,同时还能减轻护士的劳动强度,实现康复护理训练方案及评估参数化,促进康复护理训练疗效进一步提高。目前V-VST 筛查联合冰刺激训练在建立建全管理制度与护士业务培训方面还较薄弱,有待进一步加强,是提高临床护理质量的关键。

综上所述,V-VST 联合冰刺激训练能有效改善早期脑卒中吞咽障碍患者的营养状况,增加进食安全,降低早期脑卒中吞咽障碍患者误吸的发生率,康复效果显著。