UPJO术后并发症临床分析

钟陈 胡小华 张平锋 张家德

小儿肾积水多是因尿路阻塞所导致的泌尿系统疾病,多伴有肾盂肾盏扩大与肾组织萎缩等表现,属于先天性发育不良或先天性畸形,对患儿的健康造成严重的影响。研究指出,小儿肾积水最为常见的因素为UPJO,其病因主要包括输尿管连接部狭窄、瓣膜息肉以及输尿管高位连接、迷走血管压迫等,最终诱发肾盂积水等症状,主要表现为腰部胀痛、腹部肿块以及泌尿感染等,若未能进行及时治疗,极易导致患儿肾功能损伤。相关研究指出,对UPJO 患儿主要采用手术进行治疗,虽然具有较好的临床疗效,但术后却会出现一定的并发症,对患儿的预后造成不利影响［1］。本次研究针对UPJO 患儿术后并发症进行分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014 年9 月～2020 年7 月本院54 例UPJO 患儿进行研究,其中男32 例,女22 例；年龄1～8 岁,平均年龄(3.79±1.52)岁。纳入标准：符合UPJO 相关诊断标准［2］；于本院行离断式肾盂成形术患儿。排除标准：手术禁忌证患儿；先天性心脏病患儿；家属不愿配合。本次研究在赫尔辛基宣言下,其研究内容、研究方法、研究意义均通过本院伦理委员会进行审批,并最终同意本次研究进行。同时,所有患儿与患儿家属对本次研究详细过程与研究意义均已知晓,并在患儿及家属同意下自愿签署知情同意书对本次研究进行参与。

1.2 方法 所有患儿均通过断离式肾盂成形术治疗。首先对患儿进行全麻,并于患侧处上腹部行横切口,长度约3～7cm,并行肌层分离,随后将腹膜推开后将肾脂肪囊充分暴露并将其打开,将肾下级与扩张的肾盂暴露,随后找到狭窄的肾盂输尿管交界部,并切除病变部位,且于输尿管内置入导管,并注入0.9%生理盐水,并检查远端是否通畅。随后对肾盂至距离肾实质边缘沿2 cm 进行修剪,并将输尿管上端侧方剪开,进行吻合,连续对肾盂进行缝合关闭,留置输尿管支架,同时放置硅胶引流管。完成治疗后,加强对患儿生命指征的监测。

1.3 观察指标 统计患儿并发症发生情况。

2 结果

54 例UPJO 手术患儿中8 例患儿出现了并发症,并发症发生率为14.81%,其中术后感染4 例,术后吻合口狭窄1 例,术后出血1 例,尿瘘1 例,术后拔除尿管使双J 管带出1 例。见表1。

表1 患儿并发症发生情况［n(%)］

3 讨论

UPJO 是临床中较为常见的肾积水诱发因素,而导致UPJO 的诱发因素相对较多。有相关研究人员将诱发UPJO 的相关因素进行分类,可分为腔内狭窄、腔外压迫、功能性3 类。①腔内狭窄：这类因素主要包括了肌层发育存在较大缺陷,而肾盂输尿管瓣膜、内息肉等存在高位连接；②腔外压迫：主要包含有纤维袋粘连、迷走血管等；③功能性：这类因素无腔内狭窄与腔外压迫,且对患儿行逆行插管也可顺利通过,但却存在较为明显的肾积水。随着近年来 医学技术的发展,通过电镜观察后发现,肌层发育障碍是导致UPJO 的主要因素,其异位血管、粘连、扭曲等于肾积水的相关性较低,而肾积水主要因肾盂扩张所导致。也有相关研究认为,不同因素的梗阻病理研究得知,机械性梗阻与功能性损害互为因果。当前临床中对UPJO 的主要治疗方式为手术治疗,虽然手术方法较多,但总体来讲均为肾盂成形术,但术后均可能出现较多的并发症［3］。

3.1 术后感染 研究发现,通常情况下,患者UPJO术后大多会发生术后感染,且是临床治疗中常见的并发症之一,根据相关统计发现,此并发症多发于肺部与创口等,对患者预后造成较为严重影响。研究表明,并发症的发生与患者麻醉、手术时间过长、尿液感染等因素有较大的的关联,严重情况下可诱发肾积脓或肾周脓肿。通过研究发现,患者术后感染可能与手术操作等因素有着极为密切关联。临床中,患者表现主要包括高热与胀痛,可通过术前全面检查、术中严格行无菌操作进行预防。本次研究中4 例感染患儿中,泌尿系统感染患儿4 例,所有患儿均经保守治疗后痊愈［4］。

3.2 出血 发生出血并发症患儿其表现为肾盂内形成的血肿,也可表现为腹膜后伤口内,且均可隐约触及肿物。前者若有肾盂造瘘,可表现为成型的肾盂内有鲜红液体流出。而后者若出血量过大,可变现为创口青紫、淤血,甚至发生低血压休克等临床表现。导致出血的主要因素为术中止血效果不佳,结扎线脱落或伤口电凝止血处发生再出血。若一旦发生再出血,则需要即刻采用手术切除的方式进行止血,若伴有休克表现,还需要积极进行抗休克治疗。而本此研究中1 例术后出血患儿经过再次行手术电凝止血治疗,经缝合止血后创口愈合,因此,术中有效的止血与精细的操作时防止术后出血的关键因素［5,6］。

3.3 尿瘘 尿瘘的主要诱发因素为UPJO 手术过程中因吻合口缝合过稀或过密,导致输尿管分离过多。前者尿液于吻合处渗出,后者则因吻合口血运欠佳从而导致坏死。而处理中应当注意保持引流的通常,同时对患儿行造影检查,继而了解尿瘘等情况,并采取相应措施进行治疗。本次研究中1 例术后尿瘘患儿经引流后肾周引流液逐渐减少,后经检查后无肾周积液,可行拔管［7,8］。

3.4 吻合口狭窄 吻合口狭窄是UPJO 术后较为常见的并发症,若手术时所放置的肾造瘘等未能就是关闭。多次复查肾积水张力仍旧较高,其表现为肾区胀痛。若符合以上情况,则可考虑是否出现吻合口狭窄或闭锁等表现。若通过保守治疗无法对患者症状进行缓解,则可能与手术吻合方式、局部感染等有关。对此,术中肾盂切除不可过多,其吻合时不可发生扭转,输尿管与肾盂下缘斜吻合口应当呈漏斗状。对于术后吻合口出现狭窄、闭锁可通过手术进行治疗。本次研究中1 例吻合口狭窄患儿经再次手术后治愈［9,10］。

3.5 拔管困难 拔管困难是较为常见术后并发症,研究指出,患者行UPJO 术后通常会采用双J 管置管,但术后却会出现不同程度拔管困难,究其原因主要因术中双J 管在置管中下段果断或安放时产生了扭曲,从而导致长时间放置而与其表面结石化,故而导致拔管困难［11］。对此,术中治疗时需要确保插入足够长度J 管,避免因患者活动而导致J 管回缩。此外,置管中确保其不会发生扭曲,防止表面结石的发生［12］。完成手术后需嘱咐患者多饮水,加强对患者抗感染治疗,若发生J 管回缩情况,则需要即刻采取必要措施进行取出,避免对患者预后造成影响。

随着微创手术的不断发展,腹腔镜下肾盂成形术对UPJO 的治疗被广泛运用于临床治疗中,根据相关研究［13］指出,采用腹腔镜下低于UPJO 患者进行治疗其手术成功率更高,而在对患者手术治疗的研究中发现,不同手术入路方式对患者术后并发症发生率影响较大。

随着手术熟练程度的提高,腹腔镜下肾盂成形术在手术时间已接近和短于开放手术时间,严格的模拟训练可迅速提高吻合速度。术后随访效果与开放手术无明显差异,而在手术创伤、住院时间、术后恢复方面明显优于开放手术。该术式有望取代开放手术,成为UPJO 治疗的最佳选择［14,15］。

综上所述,UPJO 术后并发症较多,可通过术中加强无菌操作、全面术前分析、术后加强抗感染等方式进行预防,改善对患儿手术方式,可有效降低患儿术后并发症的发生,对患儿预后具有积极的影响。