钉板辅助复位技术治疗桡骨远端关节面压缩骨折的效果观察*

焦 健，郝跃峰，司卫兵，胡 丹，秦 卫

(南京医科大学附属苏州医院骨科，苏州市骨质疏松区域防治指导中心，苏州 215008)

桡骨远端骨折是临床上最常见的骨折损伤之一，其发病率约占全部骨折类型的10%，占急诊室骨折处理的20%[1]。在临床治疗中，桡骨远端骨折是一类比较复杂的疾病，其处理及治疗方法取决于桡骨远端骨折损伤的类型和患者的全身情况。儿童和青少年的桡骨远端骨折，由于其重塑性比较强，容易复位固定；青壮年的桡骨远端骨折，大多数是高能量损伤机制，累及关节面压缩的发生率比较高；老年患者的桡骨远端骨折，由于大多数存在骨质疏松的情况，低能量损伤有累及关节面压缩的发生率，且由于骨质疏松的不利情况，骨折闭合复位无法有效地维持[2]。目前青壮年和老年人多选择手术治疗。在治疗过程中，如何有效地暴露骨折，在更短的手术时间内有效恢复关节面高度及角度，有效维持骨折复位、固定骨折，术后如何实现早期功能锻炼，在最大程度上恢复腕关节的功能都是亟待解决的问题。笔者近年采用钉板辅助复位技术治疗桡骨远端关节面压缩骨折，取得了良好的效果，实现了在更短的手术时间内达到满意复位骨折，有效坚强内固定的研究目标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)明确诊断为桡骨远端骨折；(2)手法复位效果不佳；(3)骨折累及关节面，同时伴有关节面压缩累及桡骨远端。排除标准：(1)开放性压缩骨折，同时有严重的血管、神经、肌腱、软组织损伤；(2)手法复位效果良好，门诊复查后骨折复位维持良好；(3)病理性骨折；(4)其他无法进行手术的情况。选择2015 年1 月—2017 年12 月在南京医科大学附属苏州医院骨科诊治的桡骨远端关节面压缩骨折患者24 例，其中45～＜55 岁，女5 例，男3 例；55～＜65 岁，女9 例，男2 例；65～＜75 岁，女4 例，男1例。均为闭合性骨折，左手13 例，右手11 例。受伤原因：平地摔倒18 例，交通事故4 例，高处坠落2 例。骨折分型按AO 的桡骨远端骨折分型[3]，24 例均为C型，其中C1 型9 例，C2 型12 例，C3 型3 例。所有患者常规拍摄腕关节正、侧位及腕关节三维CT 平扫+重建。所有患者均采用钉板辅助复位技术，经桡骨远端掌侧入路，行切开复位内固定手术治疗，受伤至手术时间3～7 d。患者及家属均于术前签署知情同意书。

1.2 手术方法 常规采用臂丛麻醉，患者取平卧位，常规消毒铺巾，上一止血带驱血后止血，选择桡骨远端骨折henry 切口。于前臂掌侧，在桡动脉和桡侧腕屈肌之间切开皮肤，长度6～10 cm，可以适当弧形延长到腕横纹，经切口暴露桡侧腕屈肌腱鞘，切开腱鞘，然后再切开前臂深筋膜以暴露拇长屈肌，用拉钩牵开拇长屈肌，暴露旋前方肌，纵向切开旋前方肌，用骨膜剥离子向近端推开，从而暴露整个掌侧骨折线，整复骨折，可经骨折线插入小型骨膜剥离子，通过杠杆原理复位骨折，同时还可通过骨膜剥离子经骨折线插至背侧，以解除压缩，从而复位远端关节面骨折块，可同时用手在背侧挤压辅助复位背侧骨折块。用2 枚克氏针临时固定骨折，C 臂机透视骨折。此时通常正位上复位基本满意，侧位上掌倾角复位仍欠佳。选择合适的桡骨远端解剖锁定钢板，钢板为2.4 mm 桡骨远端万向掌侧双柱锁定加压接骨板(DePuySynthes 公司)，利用杠杆撬拨原理，根据掌倾角欠缺的角度，按照1 mm 高度纠正1°的原理，于钢板近端预置1 枚按照需纠正角度选择的锁钉，一般为10 mm。将钢板置于合适位置，先行锁定远端骨折，近端选择1 枚克氏针临时固定(图1)，然后取出钢板近端预置锁钉，经加压孔用加压螺钉固定骨折，用4～6 枚锁定螺钉固定远端骨折，再选用1～2 枚锁定螺钉固定近端骨折。C 臂机透视满意后，冲洗伤口，修补旋前方肌，逐层缝合伤口，包扎，松止血带，手术时间为0.5～1 h。

图1 术中使用钉板辅助复位技术

1.3 术后处理 术后定期换药，2 周拆线。术后常规预防性使用抗生素24 h。从术后48 h 起，康复师指导下开始进行功能锻炼。

1.4 评价指标 手术后腕关节功能评分采用Mayo评分法[4]，患者主观评分采用DASH 评分[4]，选用DASH 调查表A、B 两部分。

2 结果

24 例患者均获得随访，4～18 个月，平均7.3 个月。术后2、6、12、24 周摄X 线片复查，24 例患者均达骨性愈合，愈合时间为2～5 个月，平均3.7 个月。未发生骨不连、骨吸收、神经血管损伤等并发症。按照Mayo 评分法，优(90～100 分)13 例，良(80～89 分)8例，可(60～79 分)3 例，优良率达87.5%，术后随访时3 例腕关节活动有一定程度受限、酸痛，加强康复锻炼及消炎镇痛药物治疗后缓解，见表1。典型病例手术前后的X 线片见图2。

表1 桡骨远端关节面压缩骨折24 例创伤原因、Mayo 评分及治疗前后DASH 评分(n,)

表1 桡骨远端关节面压缩骨折24 例创伤原因、Mayo 评分及治疗前后DASH 评分(n,)

3 讨论

桡骨远端的关节面是由3 个解剖关系组成，分别是舟骨窝、月骨窝、尺骨切迹。其中舟骨窝和月骨窝同腕骨相连接，尺骨切迹同尺骨头相连接。桡骨远端背侧皮质的表面非常薄，呈凸起状，被称为Lister结节，该结节对拇长伸肌腱起到稳定作用。桡骨远端的掌侧关节面是一个微倾斜于桡骨远端中点的凹状面，比较平坦，这个区域构成掌腕关节囊的附着区。手和桡骨远端构成一个整体结构，其旋前旋后活动是通过围绕尺骨头而进行的，下尺桡关节稳定结构最主要是三角纤维软骨复合体，包括关节盘、半月板同系物、掌侧和背侧远尺桡韧带、尺侧伸腕肌腱鞘深层、尺侧关节囊、尺月韧带和尺三角韧带。

图2 桡骨远端关节面压缩骨折手术前、后X 线片

桡骨远端关节面有1 个平均(23.6±2.5)°的尺偏角和1 个平均(11.2±4.6)°的掌倾角。当创伤严重累及关节面时，会导致桡骨远端全长的短缩，同时意味着干骺端粉碎性骨折及塌陷。在骨折复位上，假设无法将关节面压缩粉碎尽可能恢复，如果不能至少减小掌倾角-5°，就会引起腕关节内部的异常功能紊乱，形成代偿的背侧节段性不稳定情况[5]，从而引起腕关节的不正常活动及逐步加重的腕关节不稳[6]。因此，临床上治疗桡骨远端关节面压缩骨折，需尽可能做到解剖复位，才能取得良好的治疗效果[7]。同时手术切口、内固定材料的选择，手术中复位、固定方法和缩短手术时间对手术效果有极其重要的作用。此外，手术方法如何使术后可以尽早地进行功能锻炼及负重，也是临床上需要做出的重要选择。使用钉板辅助复位技术治疗桡骨远端关节面压缩骨折可以在实际工作中有效地完成上述目标。

对于桡骨远端骨折是否需要内固定，应明确手术适应证：(1)极度不稳定的关节外骨折；(2)剪切型骨折(如Barton 骨折)；(3)关节内骨折，骨折移位＞2 mm[8-10]；(4)桡尺远侧关节不稳定；(5)初始骨折复位丢失。对于桡骨远端骨折，选择掌侧入路钢板[11]固定的优势有：掌侧皮质一般相对完整，容易直接复位，复位后可首先恢复桡骨远端的长度及尺偏角[12]，从而避免从背侧切开，可以保护严重粉碎的背侧骨皮质的骨膜及周围的血供。在钢板桡骨选择上，建议使用DePuySyn thes 公司的2.4 mm 桡骨远端万向掌侧双柱锁定加压接骨板，其远端锁定孔为万向锁定，可有效地固定骨折远端，更好地配合钉板辅助复位技术。由于固定坚强，所有患者均未植骨。

钉板辅助复位技术，一般来说适用于桡骨远端骨折累及关节面的患者[13]。这些患者骨折分型基本为AO 分型的C 型，以C2 型为多。骨折的背侧骨折块，大多数为粉碎状，复位后背侧无法得到有效的支撑，易出现掌倾角复位不够，维持复位困难，无法满意纠正角度及高度，导致手术时间过长。钉板辅助复位技术关键点在于利用杠杆撬拨原理。手术暴露骨折，初次撬拨复位后，通过C 臂机透视，观察计算出需纠正的掌倾角度数，从而先于钢板近端预置螺钉，纠正角度基本为1 mm 纠正1°丢失的掌倾角。根据患者丢失高度及角度不同，选择合适的预置螺钉，一般约10 mm，通过钢板二次撬拨复位，达到有效精准恢复角度，实现满意复位及内固定，并有效缩短手术时间，避免了盲目的反复复位及调整内固定，从而保护切口周围软组织及血运。对于严重粉碎的C3型骨折，关节面有分离、台阶者，则需借助于其他撬拨、关节镜辅助等技术辅助复位。

研究[14]认为，腕关节骨折术后进行早期的功能锻炼，对腕关节功能恢复十分重要，使用钉板辅助复位技术治疗桡骨远端关节面压缩骨折，手术时间相对缩短，固定坚强有效。本组患者均从术后48 h 起，在指导下逐步进行功能锻炼。术后4～8 周后，根据骨折愈合情况逐步开始全功能锻炼。随访患者均无明显骨折移位及内固定失效的情况发生。

综上所述，桡骨远端骨折的治疗，尤其是桡骨远端关节面压缩的骨折类型，必须实现精确重建关节面、稳定的内固定和术后早期功能锻炼。所以选择有效实用的手术入路及手术技巧也是比较重要的。所有对位不良、高度丢失、掌倾角不足均可导致腕关节功能受限、腕关节负荷分布改变，引起中排腕骨不稳定、桡腕关节骨关节炎产生的风险增加。腕关节内骨折合并桡腕关节面移位＞2 mm，将不可避免地导致骨关节炎和功能受损。钉板辅助复位技术治疗桡骨远端关节面压缩骨折，可有效恢复远端桡尺骨，重新恢复形成三柱的生物力学构造[15]，实现理想的固定中间柱和桡侧柱、尺侧柱。且手术操作较简单，软组织损伤、分离破坏较小，降低切口相关并发症的发生率，有效缩短手术时间。掌侧入路固定骨折[16]，软组织包裹充分，骨折支撑强度高，较为经济，治疗效果令人满意，是治疗桡骨远端关节面压缩骨折的一个较为理想的选择。