冠状动脉旁路移植术后心肌肌钙蛋白Ⅰ升高对术后早期心肌梗死和术后30天死亡的预测作用

胡展，袁昕，杜娟，凤玮

对于冠心病患者，单一的肌钙蛋白检测对预测急性心肌梗死、30 d死亡具有良好的阴性预测率和阳性预测率[1-2]。但对于接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，肌钙蛋白对围术期心肌梗死或30 d死亡的预测效力并不明确。CABG后肌钙蛋白升高是一个很常见的现象。转机时间长、心肌保护不理想、术中微栓子栓塞、罪犯血管开通后心肌缺血再灌注损伤等诸多原因都有可能造成CABG后肌钙蛋白升高。一般认为，肌钙蛋白小幅升高并不会对预后造成影响。有些文献表明，CABG后肌钙蛋白大幅升高才具有临床意义[3-6]。但是这些研究样本量小、设计存在缺陷，故难以提供较高级别的循证医学证据。不仅如此，既往研究并未给出心肌肌钙蛋白I（cTnI）预测术后不良事件的明确界值。本研究拟探讨接受CABG的患者术后cTnI水平变化对术后心肌梗死及术后30 d死亡的预测作用，并探讨cTnI预测不良事件的界值。

1 资料与方法

研究对象：回顾性收集 2009年1月至 2019年12月于中国医学科学院阜外医院行CABG的患者的临床资料。入选标准：（1）年龄≥ l8岁；（2）单纯CABG；（3）术前7 d内、术后48 h内均抽血检测cTnI水平。共7 826例患者符合纳入标准并被纳入本研究。

数据收集及终点事件：通过中国医学科学院阜外医院信息中心数据库查询患者的基线资料、手术资料及术后早期结果。记录术前7 d内cTnI峰值水平及术后48 h内cTnI峰值水平[7]。计算术后cTnI相对术前cTnI升高倍数（cTnI术后峰值/cTnI术前峰值）。本研究主要终点事件为术后新发心肌梗死、术后30 d死亡以及术后新发心肌梗死+术后30 d死亡的复合终点事件。其中术后新发心肌梗死定义参考第四版心肌梗死通用定义[7]：术前cTnI在正常范围内，术后cTnI大于正常值上限99%分位数的10倍以上；术前cTnI已高于正常值或正在回落，术后cTnI值大于术前水平20%，且该值大于正常值上限99%分位数的10倍以上。同时仍需要至少满足以下三要素之一：（1）新发病理性Q波；（2）新发节段性室壁运动异常、且病因符合心肌缺血；（3）冠状动脉造影有新发冠状动脉夹层、冠状动脉或冠状动脉桥阻塞、冠状动脉分支血栓形成等。本研究的次要终点事件包括：植入主动脉内球囊反搏（IABP）、急性肾损伤、术后血液滤过、通气时间≥48 h、气管切开、床旁二次开胸、二次插管、再次入住重症监护病房。本研究通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批。

统计学方法：采用 SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料使用均数±标准差或中位数（P25，P75）表示，计数资料使用例或百分比表示。使用ROC曲线分析cTnI变化水平对主要终点事件的预测价值及界值。多因素Logistic回归分析术后cTnI水平较术前升高倍数与主要终点事件、次要终点事件发生风险的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 7 826例患者的基线资料

7 826例患者的年龄为（61.4±8.8）岁；女性1 688例（21.6%），糖尿病患者2 957例（37.8%），高血压患者5 108例（65.3%），高脂血症患者6 161（78.7%），慢性肾衰竭患者84例（1.1%），外周血管疾病患者936例（12.0%），既往脑血管意外患者1 182例（15.1%），既往接受心外科手术患者329例（4.2%）。患者的EuroSCORE风险评分为2（1，3）分，SinoSCORE风险评分为1（0，5）分。

2.2 7 826例患者CABG后主要研究终点事件分析

7 826例患者中，3 963例（50.6%）患者接受体外循环CABG。术后30 d总死亡率为0.6%；术后新发心肌梗死发生率15.2%；术后30 d死亡+新发心肌梗死的复合终点事件发生率15.4%。

2.3 cTnI术后峰值/cTnI术前峰值对术后新发心肌梗死及术后30 d死亡的预测能力

患者术前7 d内cTnI峰值水平为0.018（0.005，0.073）ng/ml，术后48 h内cTnI峰值水平为0.490（0.159，1.459）ng/ml。cTnI术后峰值/cTnI术前峰值即术后cTnI较术前升高23.98（4.26，111.04）倍。

ROC曲线分析结果提示，cTnI术后峰值/cTnI术前峰值对术后新发心肌梗死和术后30 d死亡均有较满意的预测能力，其中，对术后新发心肌梗死+术后30 d死亡复合终点的ROC曲线AUC为0.80（图1），术后cTnI较术前升高80倍以上时，预测敏感度为67%，特异度为77%；对术后新发心肌梗的ROC曲线AUC为0.79，术后cTnI较术前升高96倍以上时，预测敏感度为67%，特异度为79%；对术后30 d死亡的ROC曲线AUC为0.68，术后cTnI较术前升高130倍以上时，预测敏感度为54%，特异度为75%。

图1 cTnI术后峰值/cTnI术前峰值对术后新发心肌梗死和30 d死亡复合终点的预测能力

对于体外循环CABG和非体外循环CABG患者，cTnI术后峰值/cTnI术前峰值达80倍以上对术后新发心肌梗死和30 d死亡复合终点均有良好的预测效力。其中在非体外循环CABG患者中，ROC曲线AUC为0.74；在体外循环CABG患者中，ROC曲线AUC为0.82（图2）。

图2 cTnI术后峰值/cTnI术前峰值达80倍以上对不同CABG患者术后30 d死亡和新发心肌梗死复合终点事件的预测能力

2.4 不同cTnI术后峰值/cTnI术前峰值倍数组的复合终点事件发生率

按cTnI术后峰值/cTnI术前峰值进一步将患者分成6组：＜5倍组（n=2 115）、5～＜10倍组（n=750）、10～＜20倍组（n=837）、20～＜40倍组（n=863）、40～＜100倍组（n=1 184）、≥100倍组（n=2 077）。随着倍数的增加，复合终点事件发生率升高，＜5倍组、5～＜10倍组、10～＜20倍组、20～＜40倍组、40～＜100倍组和≥100倍组的复合终点事件发生率分别是6.1%、6.4%、6.9%、9.4%、15.7%和41.5%。

2.5 Logistic多因素回归分析

校正年龄、性别、体重指数、高血压、高脂血症、糖尿病、术前是否陈旧性心肌梗死、术前是否ST段抬高型心肌梗死、术前是否非ST段抬高型心肌梗死、术前是否脑卒中、术前血肌酐、既往是否行心脏手术、单支病变、双支病变、三支病变、SinoSCORE风险评分后，cTnI术后峰值/cTnI术前峰值达20～＜40倍、40～＜100倍、≥100倍均是发生复合终点事件的独立危险因素（表1）。

cTnI术后峰值/cTnI术前峰值是术后植入IABP、急性肾损伤、术后血滤、通气时间≥48 h、气管切开、床旁二次开胸的独立危险因素（表2）。

表1 不同cTnI术后峰值/cTnI术前峰值患者复合终点事件发生风险

表2 cTnI术后峰值/cTnI术前峰值与次要终点事件的相关性分析

3 讨论

本研究在中国医学科学院阜外医院7 826例单纯CABG患者中发现，术后早期cTnI较术前基线水平的增高倍数可以很好地预测术后新发心肌梗死，可以较好预测术后30 d死亡；经风险校正后，cTnI术后升高倍数仍是术后新发心肌梗死+术后30 d死亡复合终点事件的独立危险因素。

本研究发现，术后48 h内cTnI较术前升高96倍以上预测新发心肌梗死的准确率达80%，这一界值对诊断围术期心肌梗死的敏感度和特异度均较理想。在心外科领域，尚未发现与本研究同类的大样本报道；在心内科领域，有限的研究与本研究结果类似，同样发现cTnI水平可以作为判断心肌梗死的可靠指标。在一项纳入2 212例急性胸痛的内科患者研究中，Sandoval等[1]发现，单一cTnI水平对诊断急性心肌梗死的阳性预测率及阴性预测率均达到98%以上。该研究确定心肌梗死诊断标准为cTnI ≥0.12 ng/ml，这一标准与本研究发现相差较大。究其原因，有可能和内外科患者的病生理变化过程差异较大有关。

众所周知，CABG后cTnI水平增高与诸多因素相关：气栓、血栓、粥样斑块脱落、早期血管桥失去功能、手术时间长、灌注不理想等情况往往会造成术后早期cTnI小幅升高。然而这种小幅升高并不是心肌梗死引起的特异性升高，只有当cTnI升高到一定水平才有可能预测围术期心肌梗死。而内科患者受到其他因素干扰较少，因此cTnI升高对内科患者心肌梗死诊断的特异性更高[8-9]。

本研究发现，经过术前风险因素（包括年龄、性别、术前合并症、是否体外循环等风险因素）校正后，CABG后cTnI升高倍数与术后30 d死亡率以及复合终点事件发生率具有显著相关性。本研究结果与一项纳入7项临床研究、共计18 908例CABG患者的荟萃分析结果一致[10]。该荟萃分析发现，经风险校正后，术后cTnI增高不仅与CABG后30 d死亡相关，同样与术后1年死亡相关，且这种相关趋势持续到术后5年。但由于研究特点所限，很多关键因素（如EuroSCORE风险评分等）并未纳入该研究的风险校正模型，因此其结果仍需审慎解读[10]。

通过ROC曲线分析，cTnI升高倍数对体外循环CABG和非体外循环CABG患者术后30 d死亡+新发心肌梗死复合终点的预测效果均比较理想。但是，两者比较，cTnI升高倍数对非体外循环CABG患者的预测能力更强。究其原因，可能是因为在接受非体外循环CABG的患者cTnI升高不受体外循环的影响。

总之，在CABG患者中，术后48 h内cTnI升高80倍以上与术后新发心肌梗死+术后30 d死亡复合终点事件显著相关；术后cTnI较术前升高96倍以上和130倍以上，可分别作为术后新发心肌梗死和术后30 d死亡的预测界值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突