CT引导下125I放射性粒子植入治疗SCLC的效果及对TAP表达的影响

黄斌 赵志友 陈士新 付伟 王建庄 周庆元 马武 景文江

小细胞肺癌(SCLC)是肺癌的基本类型之一，属于未分化的高度恶性肺癌，80%的患者在被诊断时处于中晚期，失去了手术切除的机会[1]。因此，根据患者的不同情况，采取综合治疗措施，并尽量采用微创治疗，以减轻肿瘤的负担，改善患者的症状。放射性粒子植入是一种局部治疗方法，具有靶区的剂量高，周围正常组织受量低、治疗效果好、并发症的发生率低的特点[2]。125I放射疗法是一种治疗恶性肿瘤的新方法已被广泛用于治疗前列腺，头颈，胰腺，妇科和胃肠道恶性肿瘤，并显示出良好的疗效[3]，但关于125I颗粒治疗SCLC的报道较少。肿瘤标志物由恶性肿瘤细胞异常产生，或由宿主对肿瘤刺激的应答产生，能反映肿瘤发展并监测治疗效果[4]。肿瘤异常蛋白(TAP)多种正常细胞恶性转化过程中产生的常见物质，作为早期诊断肿瘤的肿瘤标志物，具有特异性高，敏感性高的特点[5]。为了探讨CT引导下125I放射性粒子植入治疗SCLC的临床效果及对血清TAP表达的影响，本次研究选取2016年2月至2018年5月在我院治疗的105例SCLC患者进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月至2018年5月在我院治疗的SCLC患者105例，根据治疗方案分为观察组(n=55)和对照组(n=50)，2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①均经病理学确诊；②TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期；③预计生存期>3个月；④卡氏评分>70分；⑤具有可测量的病灶；⑥患者及家属知情同意。

1.2.2 排除标准：①有心、肝、肾等其他脏器疾病；②合并有其他系统恶性肿瘤。

1.3 治疗及随访方法 2组患者均接受EP化疗。

1.3.1 对照组：采用线性加速器放疗以58～70 GV的剂量接受常规放疗，5次/周，2 GV/次。靶区包括可见原发灶和亚临床灶，淋巴结包括辐射野，同侧肺门和总纵隔淋巴结。

1.3.2 观察组：给予CT引导下125I放射性粒子，采用TPS(珠海合佳医疗器械有限公司)三维重建CT图像，计算GTV。 PTV定义为GTV外扩1～1.5 cm，90%等剂量曲线覆盖，周围匹配剂量为120 Gy，125I粒子与小肠壁之间的距离≥1 cm，由此计算出要植入的颗粒的量和强度。125I粒子植入。在术前禁食24 h，在术前12 h 使用10 g硫酸镁清洁肠道，术前30 min注射地西泮和山莨胆碱各10 mg。患者平静地呼吸，并且进行CT扫描，层厚度为5 mm。在体表的穿刺部位注射5%利多卡因局部麻醉。患者平静的呼吸，在呼气结束时屏住呼吸进行穿刺。采用分步进针法进行肿瘤穿刺。进行多次CT扫描以确认针尖的方向，采用退针法植入125I粒子，每退针0.5～1 cm植入1个粒子[6]。在颗粒植入后2个月，进行CT扫描。每3个月至少进行1次随访，随访包括体检，增强CT扫描，腹部B超，胸部X线和其他影像学检查，以及肿瘤标志物，肝肾功能等实验室标志物，血液一般检查等。

1.4 检测方法 在入组前，清晨空腹从2组受试者中收集25 μl外周静脉血，制备血液涂片并晾干。血涂片晾干后将TAP检测试剂摇匀静置10 min，使用滴胶吸头吸出上清液，在血涂片上垂直滴加3滴，静置2 h，在4倍物镜下观察 TAP 凝聚颗粒。TAP测试综合诊断仪器和TAP附聚助剂由浙江瑞晟医疗技术有限公司提供。

1.5 近期疗效标准 完全缓解(CR)：病灶完全消失，且至少维持4周以上；部分缓解(PR)：病灶较治疗前缩小≥50%；稳定(SD)：病灶较治疗前缩小<50%或增大<25%；进展(PD)：病灶较治疗前增大≥25%或出现新病灶。总有效=CR+PR。

2 结果

2.1 2组近期疗效比较 观察组近期疗效优于对照组(P<0.05)，其治疗总有效率为78.18%。见表2。

表2 2组近期疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后血清TAP水平比较 观察组和对照组治疗1个月后血清TAP均较治疗前降低(P<0.05)；观察组治疗1个月后血清TAP明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血清TAP水平比较

2.3 2组不良反应比较 观察组放射性肺炎发生率明显低于对照组(P<0.05)；观察组和对照组骨髓抑制、气胸及咯血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组不良反应比较 例(%)

2.4 2组中位生存时间比较 观察组中位生存时间为22个月(95%CI：20.87～23.13)，明显长于对照组的14个月(95%CI：12.46～15.54)，差异有统计学意义(χ2=20.386，P<0.05)。见图1。

图1 2组中位生存时间图

3 讨论

SCLC肿瘤细胞的增殖时间短，恶性程度高，在早期易于发生远处转移并且预后不良。目前对于SCLC的治疗仍以化疗为基础，辅以手术，放疗，预防性脑放疗等多种治疗方法[6,7]。放射性粒子植入作为一种局部放射疗法被广泛用于肿瘤的临床治疗，具有在靶区高剂量而在靶区外低剂量的特点，因此可以避免对周围正常组织和器官的影响，从而提高了放射治疗的增益比，减少了放射损伤的发生。

CT引导下经皮放射性核素植入不需要手术，可以在局部麻醉下进行，是一种具有治愈性治疗潜力的微创治疗方法[8]。放射性粒子植入可以使靶区域的辐射剂量比外部剂量增加一倍以上，而肿瘤组织的正常剂量低，并且治疗过程不受诸如呼吸的人类运动的影响[9]，是一种完全意义上的三维适形放射治疗。

间质植入125I放射性粒子结合手术治疗胃肠道恶性肿瘤是一种新的治疗方法。肿瘤细胞在DNA合成后期和增殖周期中的有丝分裂期间对γ射线极其敏感，125I放射性粒子可以180 d进行连续放射治疗，作用机制是粒子植入肿瘤组织中继续发射低能X射线和γ射线，靠近肿瘤细胞并断裂其DNA链，破坏DNA来有效地杀死肿瘤细胞，发挥治疗作用[10-12]。由于这种治疗是连续近距离放疗，其对肿瘤复发和淋巴结转移的预防和控制明显优于体外放射治疗，并发症少且表现轻微。手术操作要点是保持胃的空虚；胃肠造影：勾勒空腔脏器的轮廓，清楚显示危及器官；强化CT，避免损坏血管，胰管，胆总管和其他器官，了解病变区域[13]。

本次研究结果显示，观察组近期疗效明显优于对照组，中位生存时间明显延长。说明CT引导下125I放射性粒子植入治疗的疗效较好，生存期略低于国外研究，可能国外研究大部分患者选择同步放化疗有关。由于125I粒子植入治疗是连续照射，对周围肺组织和骨髓的射线积累较少，辐射剂量比常规放疗时要好。

肿瘤标志物对肺癌的早期发现和诊断具有一定的临床价值[14]。然而，目前在临床实践中广泛使用的与肺癌有关的血清学肿瘤标志物的敏感性和特异性受到限制[15]。TAP检测技术可在单个反应系统中全面检测数十种糖链异常的肿瘤标志物，TAP在凝结剂的帮助下聚集形成特殊的晶体颗粒，然后测量聚集体的面积[16]。与正常糖链蛋白相比，TAP具有更长的糖链和复杂的分支结构，其在外周血中的表达水平可以间接反映肿瘤细胞的数量和肿瘤的恶性程度[17]。

2种方法治疗1个月后血清TAP均较治疗前降低，CT引导下125I放射性粒子植入治疗患者血清TAP明显低于常规放疗患者。这可能是由于CT引导下125I放射性粒子植入会抑制组织中异常糖链蛋白的产生，从而表现为TAP表达水平的下降。从不良反应来看，2种方法均不会产生严重不良反应，观察组放射性肺炎发生率明显低于对照组，由于具有一定活性的微密封125I粒子在CT引导下通过经皮穿刺被植入实体瘤中，可以低剂量率持续照射来杀灭肿瘤细胞，创伤少。

肿瘤标志物对于早期发现并诊断肺癌具有一定的临床价值，然而在对SCLC的研究[18-20]中发现常见的癌胚抗原(CEA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)，细胞角质蛋白 19 片段抗原 21-1(CYFRA21-1)等血清肿瘤标志物在肺癌诊断中的灵敏度和特异度相对较低，因此本研究使用TAP检测技术达到多种肿瘤标志物联合检测的目的，提高诊断的灵敏度，对SCLC患者的治疗效果进行有效评估。

综上所述，CT引导下125I放射性粒子植入治疗SCLC有较好的临床效果，明显降低血清TAP水平。