Pro-NT、HE-4和ACR对妊娠期糖尿病早期肾损害的诊断价值

刘琴 彭珊珊

妊娠期糖尿病(gestational diabetes,GDM)是指妊娠前糖代谢正常或者有潜在的糖耐量减退，而在妊娠期出现糖代谢异常。在我国GDM的患病率为6%～7%，并且其发病率逐年上升，严重威胁母婴的健康[1]。GDM其特异性损害是微血管病变，故糖尿病肾病是导致终末期肾病的主要原因，如果治疗不及时对孕妇和围产儿并发症和病死率明显增加，对母婴危害极大[2]。β2-微球蛋白(β2-MG)已经被用于早期肾小球滤过功能的指标，较常规指标如肌酐和尿素氮的灵敏度和特异性明显提高，但其诊断效能仍不尽人意。随机尿微量白蛋白与尿肌酐比值(ACR)具有稳定好，对糖尿病肾病的早期诊断具有一定的临床价值[1]；人附睾蛋白-4(HE-4)与肾功能损害具有一定的联系[3]，而ACR和HE-4是否参与了GDM肾病的研究笔者所见仍较少。前神经降压肽(Pro-NT)是一种新型神经活性肽，主要集中在冠心病的研究，而是否参与GDM肾病的研究未见报道[4]。本研究通过观察血清Pro-NT、HE-4和ACR在GDM肾病的早期诊断是否具有较好的诊断效能，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2018年12月在我院就诊的GDM患者130例为GDM组，年龄20～40岁，平均年龄(27.92±6.81)岁；孕周23～38周，平均(31.56±2.68)周。根据糖化血红蛋白水平分为<8.0%为53例，8.0%～9.0% 48例和>9.0% 29例。根据24 h尿清蛋白的排泄率(UAER)将患者分为单纯GDM组(<31 mg/24 h)46例，早期GDM肾病组(31～299 mg/24 h)48例和临床GDM肾病组(>300 mg/24 h)36例。根据肾病的肾小球滤过率严重程度分为肾病轻度病变组(>60 ml/min)35例，肾病中度病变组(30～60 ml/min)29例和肾病重度病变组(<30 ml/min)20例。选择同期在我院就诊的糖尿病耐量异常患者45例，为糖耐量异常组，年龄20～40岁，平均年龄(27.71±7.61)岁；孕周23～38周，平均(31.72±2.43)周；选择同期在我院行妊娠体检者45例，为正常妊娠组，年龄20～40岁，平均年龄(28.15±6.84)岁；孕周23～38周，平均(31.46±2.76)周。正常妊娠组、糖耐量异常组和GDM年龄、平均孕周等基线资料差异无统计学(P>0.05)。

1.2 排除标准 妊娠前有糖尿病；原发性肾病；血液系统疾病；恶性肿瘤；传染性疾病；心肝肾等重要脏器功能障碍患者。

1.3 方法

1.3.1 血液和尿液标本保存:患者入院后清晨空腹肘静脉血约10 ml，在4℃的条件下放置30 min，低速离心20 min，离心速度1 800 r/min，离心半径为15 cm，离心后去上清液。另外收集患者早晨中段尿液5 ml，采用3 000 r/min的离心速度，离心10 min，选取上清液，放置在-70℃冰箱待测。

1.3.2 Pro-NT、HE-4和β2-MG的检测:采用酶联免疫反应的方法对血清Pro-NT、HE-4和尿β2-微球蛋(β2-MG)水平进行检测，采用武汉明德生物科技股份有限公司生产的试剂盒，按照试剂盒使用说明书进行检测，具体步骤：取血清100 μl加入到不同浓度的标准品分别放入反应孔中，用胶纸密封后，在37℃的条件下进行温浴，90 min后，用洗涤液洗涤3次，每次5 min。用滤纸干燥反应板。除空白对照组外，其他均加入生物素抗体混合，温度37℃，反应30 min。然后用洗涤液清洗反应板3次，每次5 min，避光孵育20 min，每孔加入终止液100 μl终止反应。使用酶标仪在450纳米处测定，根据测定值计算出血清样本的实际含量，每个样本测定3次，平均量为相对含量。

1.3.3 观察指标:观察3组血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平的变化，GDM组血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平与糖尿病严重程度，肾脏损害和肾病严重程度的关系，及其在早期诊断早期GDM肾病的诊断效能。

2 结果

2.1 3组血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平比较 GDM组血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平明显高于糖尿病异常组和正常妊娠组(P<0.01)，而糖耐量异常组明显高于正常妊娠组(P<0.01)。见表1。

表1 3组血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平比较

2.2 血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平与GDM糖尿病严重程度的关系 血清Pro-NT，HE-4，ACR和β2-MG水平与GDM糖尿病严重程度增加而升高(P<0.01)。见表2。

表2 血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平与GDM糖尿病严重程度的关系

2.3 血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平与妊娠糖尿病肾损害的关系 临床GDM肾病组血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平明显高于早期GDM肾病组和单纯GDM组(P<0.01)，而早期GDM肾病组血清水平明显高于单纯GDM组(P<0.01)。见表3。

表3 血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平与妊娠糖尿病肾病严重程度的关系

2.4 血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平与GDM肾损害严重程度的关系 血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平随着GDM肾损害严重程度升高而升高(P<0.01)。见表4。

表4 血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平与GDM肾损害严重程度的关系

2.5 血清Pro-NT、HE-4和ACR在早期诊断妊娠期糖尿病肾功能损伤的效能 血清Pro-NT(Z=2.791，P<0.01)，HE-4(Z=2.181，P<0.05)和ACR(Z=2.136，P<0.05)水平在诊断早期GDM肾病的灵敏度和特异性方面明显优于β2-MG，而Pro-NT、HE-4和ACR之间的诊断效能差异无统计学意义(P>0.05)。将指标Pro-NT，HE-4和ACR进行二元logistics分析的方程为0.083×XPro-NT+0.05×XHE-4 +0.901×XACR-23.372，得联合检测数据，发现联合检测(Pro-NT+ HE-4+ ACR)的灵敏度为97.9%，特异性为97.8%，AUC为明显优于单个指标Pro-NT(Z=2.256，P<0.05)，HE-4(Z=3.085，P<0.01)和ACR(Z=3.311，P<0.01)。见表5，图1。

图1 血清Pro-NT、HE-4和ACR在早期诊断妊娠期糖尿病肾功能

表5 血清Pro-NT、HE-4和ACR在早期诊断妊娠期糖尿病肾功能损伤的效能

3 讨论

GDM是妊娠期间出现或者发生糖尿病，常发生微血管病变为基础的病理生理学表现，出现微循环出现障碍，表现肾小球出现高滤过，高灌注，肾小球的滤过压和通透性明显增加，最终导致器质性损害。GDM肾损害如果没有及时诊断和治疗，孕妇和围产儿的并发症发生率明显增加，直接危害母婴的健康。而妊娠期间患者体内的水分明显增加，血液出现稀释，导致机体的肌酐和尿素氮出现明显下降，尿蛋白排泄量增加[5,6]。因此，上述指标难以对GDM肾功能损害难以早期诊断，故寻找可靠、灵敏的指标成为学者们的研究热点。本研究发现GDM组ACR水平明显高于糖耐量异常组和正常妊娠组，并发现与糖尿病严重程度升高损伤的效能而升高，说明ACR是反映GDM严重程度的指标。目前，尿蛋白排泄率作为诊断蛋白尿的金标准，但由于准确性和可操作性均需要进一步提高，费时费力限制了其在临床应用[7,8]。有学者利用肌酐矫正随机蛋白尿的方法，结果较为可靠即为ACR[9]。由于ACR相对恒定，准确的反映糖尿病肾病的早期损伤情况，国外已经推荐使用ACR应用于糖尿病，冠心病和高血压患者，以便早期发现肾功能损害[10]。本研究发现临床GDM肾病患者ACR明显早期GDM肾病和单纯GDM组，并且随着肾功能损害升高而升高，说明ACR是GDM肾病严重程度的指标。在早期诊断GDM肾病方面，当ACR>8.319时，其灵敏度为72.9%，特异性91.3%，AUC为0.886明显高于β2-MG，说明ACR对早期诊断GDM肾病具有较高的诊断效能。

本研究表明血清HE-4水平GDM组明显高于糖耐量异常组和正常妊娠组，并且发现随着糖化血红蛋白水平升高而升高，并且发现临床GDM肾病组血清HE-4水平明显高于早期GDM肾病组和单纯GDM组，而早期GDM肾病组血清HE-4血清水平明显单纯GDM组，说明HE-4参与了GDM疾病的发生发展，是GDM肾病严重程度的重要指标。有研究证实HE-4能够抑制多种蛋白酶的活性，能够特异性的抑制降解I型胶原蛋白的能力，使胶原蛋白在细胞外基质集聚，导致肾功能损害，故认为HE-4参与了糖尿病肾病疾病的发生发展[11]。本研究发现HE-4水平与肾病的严重程度呈正相关，并且发现当HE-4水平>145.09 pmol/L，其灵敏度为79.2%，特异性97.8%，AUC为0.888明显高于β2-MG，说明HE-4在诊断GDM肾功能损伤具有较高的灵敏度和特异性。HE-4是睾丸远端上皮细胞发现的一种标记物，开始运用于肿瘤的诊断，具有较高的灵敏度和特异性，在诊断糖尿病肾病报道较少[12]。人的远曲小管中能够检测到HE-4，肾功能不全能够引起HE-4水平的升高，在肾纤维化疾病中血清的HE-4能够出现明显升高[13]。本研究说明HE-4在诊断早期GDM肾病中具有较高的诊断价值。

本研究证实GDM组血清Pro-NT水平明显高于糖耐量异常组和正常妊娠组，并且发现随着糖尿病严重程度升高而升高，临床GDM组血清Pro-NT水平明显高于早期GDM肾病组和单纯GDM组，说明Pro-NT参与了GDM疾病的发生发展，并与GDM严重程度呈正相关。现已知Pro-NT是神经降压素的前体激素，在常温下可以稳定在>48 h，并发现其与冠心病发生发展具有密切关系，其水平越高是发生心血管疾病的风险越高[14]。在高血压基本的研究中发现Pro-NT能够通过心血管神经反射和激活儿茶酚胺受体等对心率，心肌收缩和血压等产生心血管效应，其水平的高低与心血管疾病的发生率和死亡率呈正相关。在一项队列研究中发现Pro-NT水平与糖尿病，冠心病和乳腺癌等中死亡率有关[15]。研究表明Pro-NT与2型糖尿病具有一定的联系[16]，而在糖尿病肾病和妊娠期糖尿病肾病方面的研究笔者尚未见报道。本组研究还发现Pro-NT水平随着肾病损害程度的升高而升高，说明Pro-NT是GDM肾病严重程度的指标。本组研究发现血清Pro-NT>123.98 pg/ml时，其诊断早期GDM肾病的灵敏度75.0%，特异性93.5%，AUC为0.915明显高于β2-MG，说明血清Pro-NT在诊断早期GDM肾损伤具有较高的诊断效能。本组研究通过联合Pro-NT+ HE-4+ ACR治疗进行检测发现，联合检测指标的灵敏度为97.9%，特异性为97.8%，AUC为0.985明显高于单个指标Pro-NT，HE-4和 ACR的诊断效能，说明此三个指标在诊断GDM肾病具有一定的互补性，其具体机制仍不清楚，需要进一步研究。

综上所述，血清Pro-NT、HE-4和ACR水平与GDM疾病的发生发展密切联系，在早期诊断GDM肾损害具有较高的诊断效能。