从典型案例探讨药师在中西药药学评估与用药监护中的作用

王劲松

（北京中医药大学附属护国寺中医医院中药房，北京 100035）

后循环又叫椎基底动脉系统，主要是由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉三条血管组成，主要负责对大脑半球的后2/5、丘脑、脑干和小脑进行血液供应。后循环缺血是由脑部后循环血管狭窄、血管内有血栓形成引起的一种脑组织缺血性疾病[1-2]。临床上对后循环缺血患者主要是进行药物治疗。在对此病患者进行药物治疗期间，应对其进行有效的药学评估与用药监护。药师在此项工作中起到了不可或缺的作用。本文主要是分析药师对1 例后循环缺血患者进行中西药药学评估与用药监护的过程，以期为中西药临床药学服务模式提供病例支持。

1 病例资料

患者，男，38 岁，河北人。2018 年12 月18 日，患者因“突发眩晕伴恶心呕吐17 小时”入院就诊。患者入院后，对其病情进行西医诊断的结果为后循环缺血( 椎基底动脉供血不足）、高血压3 级（极高危型）、血脂异常。对患者的病情进行中医辨证论治，其病情的中医证型为气虚血瘀型。

2 用药治疗方案

患者入院后，积极地对其进行血常规检查、血生化检查、凝血四项检查、血清D- 二聚体检测、颈动脉超声检查。采用中西药对患者进行系统性药物治疗。为患者使用的药物详见表1。

表1 对患者进行中西药治疗的方案

3 药学评估与用药监护

3.1 西药药学评估与用药监护

3.1.1 降压药的药学评估与用药监护 患者入院后，测得其血压为100/70 mmHg，患者平时使用氯沙坦钾进行治疗，不能排除患者发生的后循环缺血是由低血压引起的。《高血压合理用药指南》（第2 版）中指出，氯沙坦钾具有降压、保护心血管的作用，此药的适用人群是高血压合并冠心病患者[3]。在开始使用氯沙坦钾进行治疗时，不同的患者获得的降压效果存在差异。待患者的病情稳定后，其获得的降压效果趋于相同。患者目前应用的氯沙坦钾可保护其心血管系统的功能，但此作用相对较弱。患者存在高血压病史，若贸然为其调整氯沙坦钾的用量，可能会使其血压出现大幅度波动。基于此，药师建议管床医生权衡利弊，暂时不为患者调整氯沙坦钾的用量，同时密切关注其血压水平的变化情况。如果患者血压的水平继续降低，再对氯沙坦钾的用量做相应的调整。管床医生采纳药师的意见。在住院期间，患者血压的水平稳步升高。第6 天，患者的收缩压降至120 mmHg。出院后，对患者进行两次（2019 年1 月30 日及2019 年3 月8 日）跟踪随访得知，患者的收缩压为120 ～140 mmHg，其血压控制较好。

3.1.2 调脂药的药学评估与用药监护 在患者入院时，为其采用阿托伐他汀和依折麦布进行调脂治疗。患者既往有冠状动脉粥样硬化病史、血脂异常史10 余年。根据《中国成人血脂异常防治指南》（2016 年修订版）[4]中的相关标准对患者心血管系统的功能进行评估，将其归为极高危人群，将调脂的目标值设定为＜1.8 mmol/L。患者曾服用过阿托伐他汀钙片进行强化调脂治疗。但用药后，患者肝药酶的水平超过正常值上限的三倍（具体数值不详）。院外医生考虑这是由阿托伐他汀钙片用量过大引起的肝损伤。因此，院外医生为患者联用上述两种调脂药进行治疗。在患者入院的第2 天，对患者进行生化全项同型半胱氨酸( 检测样本为血清) 检测的结果显示，患者血清肌酸激酶的水平为381 U/L，血清甘油三酯的水平为2.55 mmol/L，血清低密度脂蛋白胆固醇的水平为1.57 mmol/L。患者血清低密度脂蛋白胆固醇的水平低于目标值，达到了预期的治疗效果。在对患者进行药学查房期间，药师询问患者是否出现肌肉不适或无力的症状，患者自诉无类似肌肉不适的症状。患者询问甘油三酯水平偏高是否有增加用药量的必要，药师随即告知患者，甘油三酯对动脉粥样硬化的贡献率非常有限，且其血清甘油三酯的水平只比正常值的上限稍高，暂时没有增加用药量的必要，出院后可通过改变饮食习惯、适当地增加运动量的方式来调节血脂水平。患者对药师的用药指导表示理解。

3.1.3 抗冠心病药的药学评估与用药监护 在入院时患者同时服用尼可地尔、单硝酸异山梨酯、比索洛尔进行治疗，以扩张其冠状动脉，减慢其心率。《冠心病合理用药指南》(第2 版)[5]中指出，尼可地尔具有独特的双重药理机制，单硝酸异山梨酯可松驰血管的平滑肌。联用尼可地尔和单硝酸异山梨酯对后循环缺血患者进行治疗，可起到协同增效的作用。在联合用药期间，应重点关注患者是否出现头痛、面部潮红等症状。

3.1.4 改善脑部血液循环药的药学评估与用药监护 在为患者使用阿司匹林进行治疗期间，药师注意其是否有皮肤瘀斑、鼻出血、结膜出血、牙龈出血、痰中带血、排黑便等出血症状。在使用桂哌齐特对患者进行治疗期间，应注意选择合适的溶媒及调整滴注速度，药师叮嘱患者及其家属不得自行调节药物的滴注速度，若患者需要更换药液或发生不适症状应及时与护士联系。桂哌齐特具有降压的作用，药师定期监测患者的血压有无明显波动，必要时可为其调整用药。患者在住院期间对用药的依从性良好，未发生出血、心动过缓、血压波动等不良反应。

3.2 中药药学评估与用药监护

3.2.1 中药注射剂的药学评估与用药监护 在为患者静脉滴注血栓通时，需要使用250 ml 的氯化钠注射液将此药稀释。陶娌娜等[6]的研究结果显示，使用血栓通进行治疗的患者易出现皮疹、瘙痒等皮肤及附件的不良反应。在对患者进行药学查房期间，药师重点关注患者的注射部位有无皮下红疹。患者在住院期间未出现由注射剂所致的明显不适感。3.2.2 中药汤剂的药学评估与用药监护 在为患者使用的中药汤剂中多为黄连、胆南星、大黄等寒凉之品。在服药期间，药师询问患者排便的情况（如每日排便的次数、质地、颜色等）、食欲及头晕症状的改善情况。患者在服药期间未出现排便次数增多等用药不良反应。

3.2.3 中成药的药学评估与用药监护 在患者出院前，药师建议医生为患者开具具有益气活血通络功效的通心络胶囊和愈风宁心滴丸，以便“心脑同治”，改善患者脑血管的血液流通。医师采纳了药师的意见。

3.3 出院带药教育

在患者出院时，药师为其开具出院带药清单。此清单中包括用药的目的、药品的名称、服药的具体时间等内容。

3.4 出院后随访

患者出院后，对其进行两次电话随访。在患者出院的1 个月后（1 月30 日），对其进行电话随访。在对患者进行电话随访期间，药师询问其血压的监测结果，了解其眩晕、恶心呕吐的症状是否复发。患者自诉将血压控制在125/75 mmHg 左右，最高为135/80 mmHg。在出院后5 天（1 月2日），其在走路时出现了眩晕的症状，在安静的状态下此症状自行缓解，后未再出现眩晕、恶心呕吐的症状。患者询问是否可以服用安宫牛黄丸（每天服用1 丸，连用一个星期），药师告知患者安宫牛黄丸性寒凉，一般用于热象比较明显的患者（如存在苔黄腻、潮热汗出等症状的患者）。患者出院2 个月后（3 月8 日），对其进行第2 次电话随访。药师询问患者血压的监测结果及眩晕、恶心呕吐的症状是否复发，患者自诉未再出现眩晕、恶心呕吐的症状，其血压控制良好。

4 讨论

《医学衷中参西录》提出了“论脑贫血治法”[7]。作者认为，脑供血不足较轻者，可出现头晕、头痛、精力不足的症状。脑供血不足严重者，可出现晕厥、肢体痿废偏枯的症状，且极易发生中风。本文中的这例患者在发病前有规律地服药治疗，在无明显诱因的情况下出现了头晕、恶心呕吐的症状，入院后测得其血压水平为100/70 mmHg，不能排除本次发病与其血压一过性降低引起的脑供血不足有关。为了防止血压偏低引起低脑灌注，药师未贸然提出为患者更换降压药或减少降压药用量的建议，而是基于相应用药指南、降压药的作用特点、患者的实际病情建议暂时不为其调整降压药的用量，并在用药期间密切关注其血压水平的变化情况。如果患者的血压继续下降，再对降压药的用量进行调整。在住院期间，患者的血压稳步升高到120/70 mmHg。出院后，患者血压控制的效果较好。为患者使用阿司匹林进行治疗可能会引发出血性并发症。药师指导患者注意观察是否有牙龈出血、皮肤紫癜、便血等症状。使用阿托伐他汀可能会引发横纹肌溶解综合征。药师叮嘱患者若出现任何不可解释的肌肉痛或肢体乏力等症状应及时报告医生。患者在服用这两种药期间，应重点监测其用药的安全性问题。中西药的服用时间有所不同，在用药期间应观察患者排便次数、性质的变化情况。如果患者出现排便次数增多或轻微腹泻的症状，药师应与医生沟通，及时为患者调整用药方案。在进行药学查房的过程中，药师利用专业优势为患者答疑解惑，与患者进行有效的沟通。药师对患者进行出院带药教育，为其发放出院带药清单（清单上的字迹宜大，打印清晰，内容简单易懂），使其明确药物的用法、用量。对患者进行出院随访，可了解其出院后疾病控制的情况，必要时可为其提供相应的用药指导。

近年来，在对患者进行药物治疗期间，药师的参与度较低，无固定的工作模式。药师应积极参与临床诊疗工作，参与到为患者制定用药方案、评估其疗效、监测其用药安全性的工作中。在此期间，药师若发现任何用药问题，应用提出合理的建议，以确保患者用药的安全性及有效性。