维持性血液透析患者社会回归现状及其影响因素研究

应金萍，应雅泳，蔡根莲，俞伟萍，王春燕，王微娜，潘梦燕，袁 静

1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003；2.上海城建职业学院健康学院，上海 201415

终末期肾病是临床各种慢性肾脏疾病的终末阶段，血液透析是此类患者最主要的替代治疗方式[1]。但目前血液透析治疗还不能完全替代肾脏的生理功能，也无法阻止原有疾病的恶化。由于治疗周期长、并发症多以及经济负担重，维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者的活动能力及生活自理能力显著降低，常合并焦虑、抑郁、回避社交等心理问题，导致生活质量下降，因而无法回归正常社会活动[2-3]。社会回归又称为“社会康复”，主要是指患者身体受疾病禁锢得以解除后，重返社会的行为姿态[4]。最大程度的社会回归有利于减轻患者及家属在生理、心理及经济方面的压力，也有利于减轻社会和政府的负担。本研究旨在调查MHD患者的社会回归现状，并探讨影响社会回归的因素，为临床的干预研究提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究已通过医院伦理委员会审核，所有患者均知情同意。采用便利抽样法，选取2019年3月至10月在浙江大学医学院附属第一医院接受MHD治疗的患者为研究对象。纳入标准：行MHD治疗≥3个月；年龄≥18岁；精神、智力正常，意识清楚，无沟通障碍；自愿参与本研究。排除标准：合并恶性肿瘤、急性感染、严重心脑血管后遗症等患者，认知障碍者。本研究采用二元Logistic回归分析，该方法对样本量的要求是变量数的10～20倍，本研究共涉及23个变量，预计样本量为230～460，考虑15%的流失率，最终确定样本量为265～529。

1.2 方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表

参考相关文献并结合临床经验，选取可能影响MHD患者社会回归的因素，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医保类型和主要照料者等一般社会人口学资料及体质指数、透析龄、原发病、尿素下降率、钙、磷、尿素清除指数(Kt/V)、血清白蛋白、血红蛋白、甘油三酯、甲状旁腺激素、转铁蛋白饱和度、C反应蛋白、有无合并疾病等疾病相关资料。

1.2.1.2 社会回归

参照陶巍巍等[5]的分级方法评价MHD患者的社会回归程度。1级：生活不能完全自理，且不关心周围的人和事(包括晚辈、家人、新闻等)；2级：生活不能完全自理，但关心周围的人和事，或生活仅能自理，但无其他任何社会参与(包括做家务，帮家人做事或出主意，炒股票，参加社区或其他集体活动等)；3级：生活自理，并能进行至少一项自理外的社会参与活动，虽处于工作年龄却未工作；4级：全职或半职工作或退休后能生活自理，并能进行至少一项自理外的社会参与活动。

1.2.1.3 营养状况

采用主观综合营养评估(Subjective Global Nutritional Assessment，SGA)[6]评价MHD患者的营养状况，包括体质量变化、进食改变、消化道症状、活动变化、应激反应、肌肉消耗、三头肌皮褶厚度、踝部水肿8个指标，每个指标分为A、B、C 3个等级，A为营养正常，B为轻中度营养不良，C为重度营养不良，8个指标中至少有5个指标的选项为B或C者可被定为轻中度或重度营养不良。

1.2.1.4 日常生活活动能力(Activity of Daily Living，ADL)

采用Barthel指数[7]评价MHD患者的ADL，包括排便控制、排尿控制、修饰、如厕、进食、洗澡、穿衣、床椅转移、平地行走和上下楼梯10个条目，总分为0～100分，其中100分为无依赖，<100分为依赖。该量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系数为0.92。

1.2.2资料收集

调查前对调查员进行统一培训，培训合格后方可开展调查。通过查阅患者病历、检验系统和血液透析信息登记系统收集疾病相关资料及实验室指标。社会人口学资料和各个量表由患者自行填写，阅读有困难者，由调查者向患者逐项口述问题，并帮助其填写，当场发放，当场回收，并检查问卷有无遗漏项，若有及时补齐。

1.2.3统计学方法

使用SPSS 25.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料采用频数、百分比做统计描述。采用单因素分析、二元Logistic回归分析探究MHD患者社会回归的影响因素。

2 结果

2.1 MHD患者的一般资料

本研究共发放问卷582份，回收有效问卷548份，有效回收率94.2%。MHD患者的一般资料见表1。

2.2 MHD患者社会回归及营养状况和ADL现状

MHD患者社会回归程度1级22例(4.0%)、2级57例(10.4%)、3级76例(13.9%)、4级393例(71.7%)。营养状况显示营养正常394例(71.9%)、轻中重度营养不良154例(28.1%)。ADL依赖149例(27.2%)、无依赖399例(72.8%)。

2.3 MHD患者社会回归的单因素分析

因MHD患者社会回归1级和2级例数较少，故将1级和2级归为低社会回归组，3级和4级归为高社会回归组。单因素分析显示，不同年龄、文化程度、主要照料者、原发病、钙、转铁蛋白饱和度、营养状况、ADL及有无合并疾病的MHD患者社会回归程度差异有统计学意义，见表1。

表1 MHD患者社会回归的单因素分析 例(%)

2.4 MHD患者社会回归的二元Logistic回归分析

以社会回归为因变量，以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量，进行二元Logistic回归分析，变量赋值见表2。结果显示，ADL、营养状况、文化程度及原发病对MHD患者社会回归的预测作用具有统计学意义，见表3。

表2 自变量赋值

表3 MHD患者社会回归的二元Logistic回归分析

3 讨论

3.1 MHD患者社会回归现状分析

本研究结果显示，MHD患者社会回归1级22例(4.0%)，2级57例(10.4%)，3级76例(13.9%)，4级393例(71.7%)，3级、4级占比高于李雪芹等[8]调查成都市和王祥花等[9]调查青岛市的MHD患者。原因可能是本研究中的患者采用了更新的血液透析技术以及超纯透析液，透析质量和透析充分性得到更好的保障，并发症明显减少，患者机体功能得到最大程度的恢复；同时采用医护患连动整体管理体系，可及时了解患者的病情变化，及时发现并处理异常问题，增加了患者对疾病的认识及治疗的依从性，使患者恢复效果好，有助于社会回归。提示临床应不断更新技术，并关注低社会回归者，采取针对性的干预措施，提高患者的社会回归。

3.2 MHD患者社会回归的影响因素分析

3.2.1文化程度

二元Logistic回归分析结果显示，文化程度对MHD患者社会回归的预测作用具有统计学意义，即文化程度较低的患者其社会回归程度较低。文化程度较低的患者没有接受良好的文化教育，对新信息和新知识的接受能力较弱，无法更好地理解疾病和选择治疗方案，同时社交面也有限，不知如何更好地应对MHD后可能面临的问题，适应能力较弱[10-11]，从而限制了患者社会回归程度。提示对于文化程度低的MHD患者，应用通俗、细致的语言讲解疾病及治疗方案，提高患者对疾病治疗和预后的信心，同时鼓励患者拓展社交广度，提高应对社会的能力，使患者最大程度地回归社会。

3.2.2原发病

二元Logistic回归分析结果显示，原发病对MHD患者社会回归的预测作用具有统计学意义，糖尿病肾病患者社会回归程度较低。相较于其他原发病，糖尿病肾病对患者产生更严重的影响，发生糖尿病肾病时也往往合并其他器官或系统的微血管病如糖尿病视网膜病变和外周神经病变，并带来各种并发症，如尿毒症、失明、心肌梗死和或脑梗死、感染、糖尿病足等，从而影响患者社会回归[12]。糖尿病肾病的治疗目前无特效措施，主要通过积极预防、早期筛查及综合干预。提示对于原发病为糖尿病肾病的患者，积极改善生活方式，低脂饮食，适当规律运动，戒烟限酒，优化血糖、血脂及控制体质量，减少并发症的发生，增加患者社会回归。

3.2.3营养状况

二元Logistic回归分析结果显示，营养状况对MHD患者社会回归的预测作用具有统计学意义，即营养不良的MHD患者社会回归程度较低。营养不良的MHD患者身体功能不佳，没有足够精力完成日常活动和工作，阻碍社会回归。同时会导致患者机体免疫功能降低，增加局部及全身感染的概率，并加速组织器官功能退化，增加肾血流量，降低肾小球滤过率，导致肾功能下降，严重营养不良可引起心输出量下降，增加心血管疾病的发生率[13]，从而影响患者社会回归程度。提示应重视MHD患者的营养管理，通过针对性的饮食管理，改善MHD患者营养状况，提高生存率和生活质量，实现最大化的社会回归。

3.2.4ADL

二元Logistic回归分析结果显示，ADL对MHD患者社会回归的预测作用具有统计学意义，即ADL依赖的MHD患者社会回归程度较低。ADL是一种满足日常生活需要和完成各种任务活动的能力，是机体维持正常功能的保证，也是评价患者健康、生活质量及生活独立性程度的重要指标[14-15]。ADL依赖的MHD患者，较难完成如厕、洗澡、穿衣、爬楼等基本生活活动，使其容易产生焦虑、回避社交等负性情绪，且往往需要他人协助完成，增加家人及朋友的负担，从而影响MHD患者社会回归[16]。提示应关注ADL依赖的MHD患者，鼓励并帮助其完成日常生活需要，并通过合理锻炼和饮食提高MHD患者的ADL，逐步实现自我照顾和社会回归。

3.3 本研究的局限性

本研究为横断面调查，仅调查一家医院的MHD患者，样本量较少，调查所得社会回归1级和2级的例数也相对较少，可能存在一定局限性。今后研究可扩大样本量，开展多中心研究，以进一步探究MHD患者社会回归的影响因素。