老年患者前交叉韧带重建术后临床效果对比研究

余 敏

(湖南省长沙市中心医院关节外科，湖南 长沙 410000)

膝关节前交叉韧带断裂是最常见的膝关节运动损伤，由于前交叉韧带功能丧失将导致膝关节不稳及功能障碍，进一步发展为骨关节炎等。临床对于年轻患者来说，基本都是采取手术重建方法来恢复膝关节稳定及功能。已经有很多研究发现前交叉韧带重建术用于治疗年轻、运动活跃的患者，能获得满意的治疗效果[1-2]。现在全民运动及健身运动的兴起，越来越多的老年患者加入到运动的行列中来，因此出现膝关节运动损伤的情况较前有明显增多趋势，其中前交叉韧带断裂并不少见[3]。但对于老年患者，尤其是55岁以上患者，是否需要同样采取手术重建韧带、手术能否给患者带来有价值的治疗效果，尚没有统一结论。本研究回顾性研究55岁以上交叉韧带断裂患者的治疗效果，对比老年患者进行交叉韧带重建术后膝关节功能恢复情况，明确老年患者术后膝关节功能是否满意，是否能获益于手术。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 选取2016年7月—2019年6月长沙市中心医院接受非手术治疗的交叉韧带断裂患者以及前交叉韧带单束重建手术的患者各40例进行回顾性分析，所有病例均为55岁以上患者，且对于既往有膝关节外伤或手术史、多发韧带损伤以及骨关节病Kellgren-Lawrence分级>Ⅲ级者予以排除。非手术治疗组男性21例，女性19例，年龄56～64岁，平均(60.8±2.5)岁，患侧为左侧者21例，右侧19 例；手术治疗组男性22例，女性18例，年龄55～63岁，平均(60.2±2.1)岁，患侧为左侧者23例，右侧者17例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者均为同组医师进行手术，患者取仰卧位，椎管内麻醉，均采取自体腘绳肌腱单束重建前交叉韧带。首先予以关节镜行关节清理并探查关节腔内具体情况，明确前交叉韧带及关节软骨损伤情况，取同侧腘绳肌腱重建前交叉韧带。股骨端使用EndoButton固定，胫骨端使用可吸收挤压螺钉。屈膝30 °拉紧移植物并后推胫骨位固定。术后予膝关节外固定支具制动保护，术后第1天即开始行下肢肌肉等长收缩功能锻炼及踝泵活动功能锻炼，术后1周开始膝关节屈伸活动功能锻炼，屈曲至90 °，同时加强股四头肌力量恢复锻炼。术后6周去除支具，自由行走。非手术治疗组均给予膝关节支具固定保护6周，康复方案基本同手术治疗组。

1.3观察指标 记录两组受伤前及术后膝关节Lysholm评分和Tegner评分，并对比分析。

1.4统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本t检验和配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均获随访，平均随访时间6个月(3～10个月)。手术治疗组伤口愈合良好，膝关节无明显肿胀，术后早期较常出现股四头肌萎缩现象，经过积极康复锻炼肌肉力量均回复正常。受伤前，两组膝关节功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后12周，手术治疗组膝关节功能评分较受伤前差异无统计学意义(P>0.05)，非手术治疗组膝关节功能评分低于受伤前，且低于手术治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组膝关节功能评分比较 分)

3 讨 论

膝关节前交叉韧带断裂是常见的运动损伤，好发于年轻及运动活跃人群。普遍认为对于年轻患者而言，自体腘绳肌腱重建前交叉韧带能获得满意的治疗效果，使患者恢复至正常的运动水平，较非手术治疗而言能获得更好的治疗效果。因此对年轻患者基本都选择手术重建前交叉韧带。但对于老年患者是否需要进行同样的手术治疗则没有统一认识。有观点认为由于老年患者本身存在不同程度骨关节炎病变、术后易出现关节纤维化、活动范围受限等并发症导致效果不理想，加之老年患者对运动要求降低，因而往往采取非手术治疗。还有研究发现对于年龄<30岁的年轻患者在接受自体腘绳肌腱重建前交叉韧带重建术后1年内的膝关节功能评分较年龄较大的患者会更满意[4]。但此研究并没有对比分析同组患者受伤前与术后膝关节的功能评分，存在一定的局限性。早期也有研究提出对老年患者前交叉韧带损伤采取非手术治疗可以取得良好效果[5]，还提出选择前交叉韧带重建手术治疗患者的年龄上限为40岁[6]。但非手术治疗毕竟没有恢复膝关节稳定性，易于导致膝关节再次损伤。而且现在老年患者对运动要求也在不断提高，如果前交叉韧带功能丧失，患者不得不调整运动，改变生活习惯来适应，很多患不一定能够接受。前交叉韧带功能的缺失将会进一步导致膝关节功能障碍，不仅带来继发性损伤，还会引发膝关节退行性病变的加剧。最终不可避免导致骨关节炎快速进展，膝关节功能严重受损。而且有研究发现前交叉韧带功能缺失所导致的膝关节功能性不稳、易于再次受伤以及关节退行性病变的进展，这些不良后果都与患者的年龄无关[7]。因此非手术治疗是否普遍适用于老年患者是值得商榷的。由于中国老年人口逐渐增多，并且老年人群中依然有很大部分积极的参与体育活动，使得这部分人群中前交叉韧带损伤的患者并不少见。而非手术治疗前交叉韧带断裂没有重新恢复膝关节的稳定性，如果继续进行运动锻炼，容易导致膝关节再次损伤，迫使患者不得不调整或降低其运动水平。

现在已有大量研究指出中老年患者接受前交叉韧带重建术后恢复了膝关节稳定性及功能，术后评分与年轻患者也没有差异，手术效果令人满意[8-12]。而且老年患者接受手术治疗后较非手术治疗者并没有明显增加关节纤维化出现率，没有出现严重的并发症，手术效果满意[13]。现在随着前交叉韧带重建手术技术不断成熟，接受手术的患者年龄限制不断被打破，以至于许多外科医师不认为年龄是手术治疗的障碍[14]。研究证明对老年患者行前交叉韧带重建术能够获得与年轻患者相同的手术效果，并且没有增加手术并发症的风险[15]。虽然年龄限制已基本不被认可，但对于年龄超过55岁患者的前交叉韧带重建术后效果的评估尚不多见。本研究结果中可以发现前交叉韧带断裂老年患者接受手术治疗组的膝关节功能恢复明显优于非手术治疗组，患者基本能恢复受伤前的运动水平，生活基本不受影响。而且随访中发现非手术治疗组患者膝关节骨关节炎症状也较受伤前明显进展，同时伴有膝关节僵硬，肌肉萎缩等并发症，严重影响膝关节功能。

老年患者不可避免存在一定程度的膝关节退变，为治疗前交叉断裂的方法决策带来困惑。有文献提出如果前交叉韧带损伤的老年患者已经存在骨关节炎，则为交叉韧带重建手术的相对禁忌证，应谨慎选择，但没有明确骨关节炎的具体分级[16]。有研究认为即便患者术前存在轻度至中度骨关节炎的患者，经过交叉韧带重建术后，其骨关节炎病变将会得到好转，虽然最终效果可能不如那些没有出现骨关节炎病变的患者[17]。我们认为正因为老年患者可能存在不同程度的骨关节炎，如果前交叉韧带断裂不予以及时正确地处理，将会加重骨关节炎病情，进一步损害膝关节功能。本研究选择的病例均为Kellgren-Lawrence分级≤Ⅱ级者，存在与年龄相对应程度的骨关节炎，能在一定程度上客观的说明前交叉韧带重建术的真实效果。通过记录受伤前膝关节功能评分及术后随访膝关节功能评分发现术后膝关节功能恢复满意，活动良好，没有出现膝关节内纤维化，膝关节粘连、僵硬等并发症。就手术时间选择方面有文献发现受伤至手术的时间间隔与手术效果呈反相关[18]。而且就前交叉韧带断裂后重建的时间而言，年龄>22岁的患者，推迟重建时间将会导致关节内结构的进一步损伤[19]。对于积极的运动爱好者和参加高强度运动患者，最好选择在伤后48 h内行手术治疗[20]。因此我们的经验建议老年患者接受前交叉韧带重建术应选择早期进行手术治疗，如果转变陈旧性损伤后再进行手术，将会导致术后并发症发生率增高，手术效果大打折扣。

通过回顾研究前交叉韧带断裂老年患者的手术治疗效果，认为积极选择自体腘绳肌腱重建前交叉韧带能获得满意的治疗效果，膝关节功能恢复理想，术后12周Lysholm评分及Tegner评分均与受伤前无明显差异，且没有出现膝关节纤维化及僵硬，能有效避免膝关节退变的进展。而选择非手术治疗的患者，并发症发生率高，膝关节功能恢复不佳，常常出现膝关节骨关节炎病变进展，膝关节不稳，活动受限，下肢肌肉萎缩，功能不理想等。Lysholm评分及Tegner评分均较受伤前有明显差异。因此，对于前交叉韧带断裂的老年患者，建议积极选择手术治疗，能有效恢复膝关节稳定，避免再次损伤及并发症的发生，尽快恢复运动水平及正常的生活状态。