中国ERCP指南(2018版)解读

陈圣雄，王文斌

(河北医科大学第二医院肝胆外科，河北 石家庄 050000)

我国的内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)开展于20世纪70年代初。目前经过数十年的进步与发展推广，技术不断成熟普及，ERCP已成为胆胰疾病诊疗的重要手段。目前各大小医院消化内外科相继开展，为进一步规范操作流程，促进ERCP诊疗技术健康发展，根据中国国情，中华医学会消化内镜分会ERCP学组，中国医师协会消化医师分会胆胰学组，国家消化系统疾病临床研究中心共同牵头了2018版ERCP指南的制定。ERCP分为诊断及治疗性ERCP，其作为一项侵入性操作，具有一定的风险并发症，应严格掌握适应证，规范操作。

1 胆管总结石的ERCP诊治

胆总管结石作为肝胆胰外科系统的常见多发病，对于典型的胆总管结石的患者，具有Charot三联征及Reynolds五联征的临床表现，结合血常规、肝功能指标及腹部影像学检查诊断多可成立。对于临床表现不典型者，腹部超声检查具有操作简单方便、安全可靠，有报道其诊断的特异度高达91%，但往往对于胆总管下段的结石，假阴性率较高。可疑者应结合CT、磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)、超声内镜检查(endoscopic ultrasonography,EUS)、胆管腔内超声(intraductal ultrasonography,IDUS)(图1)。指南指出，不建议单纯性行ERCP进行胆胰疾病诊断，推荐MRCP和EUS做为胆总管结石的精确检查方法[1-3]。

图1 胆总管结石诊断流程

指南指出，胆总管结石无论有无症状，均需手术治疗。对于胆囊切除术后胆管结石，首先考虑经ERCP取石。对于胆囊结石合并胆总管结石，可优选ERCP取石+腹腔镜胆囊切除[1,4]。ERCP取石过程选择行内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)、内镜下乳头括约肌球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD)、内镜下乳头括约肌大球囊扩张(endoscopic papillary large balloon dilatation,EPLBD)或者EST+EPBD，及选择采用网篮取石或者是取石球囊取石，应该考虑综合因素，如结石大小、凝血情况、术后胰腺炎发生的风险。对于困难大结石的ERCP处理，EST+EPLBD可以作为单独EST的替代手段[1,5-6]。而且可行机械碎石、液电碎石、激光碎石及体外震波碎石，有条件单位可行经口胆道镜直视监视下碎石更为安全有效。对于消化道重建术后的困难胆总管结石，首先推荐内镜下ERCP治疗。其中对于毕Ⅱ式胃大部切除术后，侧视镜因为有抬钳器取石操作更为方便，推荐作为首选[1，7]。复杂解剖改变的Roux-en-Y吻合术后的胆总管结石患者，气囊小肠镜辅助的ERCP可作为一线治疗手段[1,8]。对于暂时不能取石、困难结石不能取净的，经内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)或者经内镜胆管支架引流(endoscopic retrogradebiliary drainage,ERBD)方式的胆道引流可作为暂时性缓解症状治疗，为下一步的内镜或手术治疗争取时间。

2 胆管良恶性狭窄的ERCP诊疗

良恶性胆管狭窄以梗阻性黄疸及胆管炎的临床表现，结合血液检验(包括肝功能、肿瘤标记物)、腹部超声、CT、MRI等影像学检查，多可确诊，不建议单纯实施ERCP诊断[1]。对于诊断困难的胆管狭窄，ERCP则具有对胆胰管实时动态造影观察的优势，并且可以通过细胞刷检、X线下胆管活检，但是阳性率有待提高。有条件单位可实施ERCP下经口胆道镜直视下检查获得组织/细胞学证据，可帮助鉴别良恶性狭窄，具有较高的敏感度和特异度。另外ERCP下同时进行IDUS及共聚焦激光显微(confocal laser endomicroscopy, CLE)也有助于鉴别胆道良恶性狭窄及恶性肿瘤的分期[1]。

胆管良性狭窄最常见包括肝移植术后胆道狭窄、胆囊切除术后胆道损伤狭窄及慢性炎性狭窄。内镜ERCP下扩张并支架置入已成为胆管良性狭窄的一线治疗方法。对于非肝门部的良性狭窄，金属全覆膜自膨式金属支架相对于多根塑料支架更有优势[1，9]。针对胆管恶性狭窄， ENBD适用于手术前短期减黄、改善化脓性胆管炎等过渡性治疗。ERCP下支架置入适合于不可切除或治疗决策尚未决定的恶性胆管肿瘤患者，且金属自膨式覆膜支架可取出并更换，对于中下段恶性肿瘤更有优势。研究表明，内镜下射频消融术(radiofrequency ablation,RFA)联合支架治疗恶性狭窄可增加支架的通畅性及通畅时间[1，10]。对于不可切除的肝门部胆管癌，Bismuth Ⅲ～Ⅴ型患者，ERCP治疗解决胆管梗阻的成功率较低，胆管炎并发症较高，建议首选经皮肝胆道外引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)下治疗。上述ERCP失败情况下，可选择经皮肝胆道穿刺引流或超声内镜引导下经胃或十二指肠行胆道穿刺引流[1，11]。

3 胰腺疾病的诊疗

针对急性胆源性胰腺炎患者，轻型胰腺炎无明确胆总管结石证据，不推荐急诊行ERCP治疗，建议病情稳定后MRCP或EUS进一步确诊，在有明确胆总管结石的情况下再行ERCP治疗，并行腹腔镜胆囊切除术。而对于合并有胆道感染或梗阻，建议早期行ERCP治疗[1,12]。对于病情较重的胆道感染者，可早期先行单纯ERCP鼻胆管引流。针对胰腺分裂症(pancreas divisum，PD)，ERCP是诊断的金标准，需进行主、副乳头造影。无症状的PD无需治疗，有症状者首选内镜治疗[1]。

针对Oddi括约肌功能障碍患者(sphincter of Oddi dysfunction,SOD)，需要首先对患者的症状，生化检查及非创伤性的检查，综合评估是否有ERCP的必要性。指南指出，Ⅰ型SOD可考虑直接行EST治疗；Ⅱ型考虑先行Oddi括约肌测压(sphincter of Oddi manometry,SOM)后决定行EST；Ⅲ型患者不推荐行ERCP下EST(表1)[1,13]。

表1 Oddi括约肌功能障碍分类

指南指出针对慢性胰腺炎，诊断依靠病史，结合MRCP、CT、EUS确立，不建议ERCP作为一线诊断方法，仅用作治疗手段。内镜治疗包括胰管内结石取出、胰管狭窄及胰腺假性囊肿置入胰管支架、鼻胰管缓解狭窄，通畅引流及减轻疼痛。其中胰管狭窄、胰管结石、胰腺假性囊肿，建议首先考虑ERCP治疗，不建议应用普通可膨胀式金属支架。而自身免疫性胰腺炎的ERCP治疗仅在激素治疗无效情况下，有胆管狭窄症状者置入胆管支架。体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是治疗>5 mm胰管结石的一线治疗方案。内镜联合ESWL疗效优于外科手术。针对胰管破裂及胰瘘者，首选ERCP治疗[1,14]。

4 ERCP并发症的诊疗

ERCP术后临床上的常见的并发症包括急性胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)、术后胆管炎、穿孔、出血。PEP是最常见的并发症，识别PEP的危险因素、早期诊断和治疗至为关键。PEP的危险因素包括操作相关因素及自身相关因素。其中操作相关因素包括困难反复插管、导丝进入胰管、乳头括约肌预切开、括约肌柱状大球囊扩张、胰管内造影剂注入。自身相关因素包括SOD患者、年轻患者、女性、既往曾患有PEP患者、胆红素正常患者。慢性胰腺炎则被认为是保护因素[1，15]。对可疑ERCP术后胰腺炎者，应术后2～6 h监测胰酶变化，并行腹部CT检查，治疗给予及时扩容，监测尿量，推荐使用广谱抗菌素。指南指出胰管支架置入及术前非甾体类消炎药(non steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)经肛门给药是预防ERCP术后胰腺炎的有效方法[1，16]。

ERCP术后出血包括ERCP术中的早期出血及术后迟发型的出血。出血的危险因素包括凝血功能障碍，严重的胆道感染、乳头括约肌切开、术前使用抗凝药物。止血措施包括黏膜下肾上腺素注射止血、使用电凝止血、金属夹夹闭止血及柱状球囊压迫止血等，止血困难者可以考虑采用置入金属全覆膜支架止血，上述无效者考虑行血管介入或者外科手术治疗[1,17]。

ERCP术后穿孔包括内镜镜身的穿孔、乳头括约肌切开的穿孔及导丝等取石相关器械引起的穿孔。引发穿孔的主要危险因素有女性、困难插管预切开、行消化道重建者、乳头柱状大球囊扩张。穿孔一旦发现应早期干预积极治疗，包括术中透视发现异常气体及造影剂外漏、腹部CT检查。内镜镜身引起的穿孔可应用内镜下的缝合技术，器械包括金属夹子、消化道闭合装置夹OTSC吻合夹(over the scope clip，OTSC)、金属夹联合尼龙套圈等。针对壶腹部周围切开引起的穿孔，可考虑行金属夹子夹闭，也可考虑全覆膜金属支架置入，并放置鼻胆管引流。导丝等器械引起的穿孔一般较小及术后迟发型的穿孔，无明显体征可考虑非手术治疗。对于有严重的腹膜炎及腹膜后积液者，应及时外科治疗[1，18]。

ERCP术后感染主要包括胆囊炎、胆管炎及十二指肠镜相关感染。肝门胆管癌ERCP术后引流不通畅的患者、经过碎石处理后未完全取净的胆管结石的患者、及胆管支架置入后未及时更换发生堵塞的患者，ERCP术后有可能发生胆管炎。而当置入的全覆膜金属支架堵塞胆囊颈管开口，特别对于对于肿瘤累及胆囊颈管开口，ERCP术后有可能发生胆囊炎。另外，十二指肠镜有抬钳器的存在，容易藏污纳垢，未达到严格清洗消毒有可能携带多种致病菌，导致感染。