光动力联合电离子治疗皮肤癌及癌前病变的疗效及安全性

陈自学 张 雪 高明敏

皮肤癌目前尚无确切病因，及时治疗预后大多较好。目前临床治疗皮肤癌的方法较多，如局部外用药、冷冻术、激光、手术等治疗手段[1]。但由于皮肤癌所处的皮肤层次不同、病理类型不同，每种治疗方法都存在一定的缺陷或受到一定的限制。因此，目前皮肤癌倾向于多种治疗手段联合治疗。5-氨基酮戊酸-光动力(5-ALA-PDT)是目前临床较为成熟的皮肤癌治疗方法，具有操作简便、组织选择性良好，治疗后皮肤美容效果好，不良反应较低、可多次治疗对患者也不产生损害等优势[2]。5-ALA作为临床应用广泛的光敏剂，其进入体内后，再予以特定波长的激光对其进行照射，使光敏剂发生化学毒性效应，产生活性物质与癌细胞结合而使癌细胞发生不可逆的组织损伤达到治疗目的[3]。5-ALA-PDT治疗皮肤癌具有较高的特异性，其所采用的激光为冷光，对其它治疗方法不会产生不利影响，可根据患者的具体情况再联用如手术、化疗、放疗等治疗手段[4]。但现有临床数据显示[5]，5-ALA-PDT治疗皮肤癌临床疗效稳定性差，不同个体患者临床疗效差异较大，联用其它治疗方法增强治疗效果成为临床研究热点。本方案采用5-ALA-PDT联合电离子治疗皮肤癌及癌前病变，观察其临床疗效及患者耐受性，以期为治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我院2017年2月至2019年1月收治的皮肤癌及癌前病变患者86例为研究对象，按照入组顺序编号，单号设为对照组共计43例，双号设为研究组共计43例。对照组患者中男性35例，女性8例，年龄(70.18±8.34)岁；皮肤癌类型：基底细胞癌18例，日光性角化病18例，鳞状细胞癌7例，皮损面积(13.31±3.17)cm2，病程(4.08±0.71)年。研究组患者中男性34例，女性9例，年龄(70.09±8.27)岁；皮肤癌类型：基底细胞癌19例，日光性角化病17例，鳞状细胞癌7例，皮损面积(13.24±3.08)cm2，病程(4.04±0.73)年。2组患者一般资料具有可比性(P>0.05)。

1.2 入选标准

纳入标准：①所有患者均经病理组织学检查确诊为皮肤癌或皮肤癌前病变；②符合保守治疗指征；③患者认知功能正常，能理解医护人员指令并配合治疗；④患者了解治疗方案利弊，自愿参加，并签署知情同意书。排除标准：①合并其它严重疾病无法配合医护人员治疗者；②合并其它恶性肿瘤者；③黑色素性皮肤癌；④对光过敏者；⑤入组前1个月内有光过敏性药物应用史者。

1.3 治疗方案

2组患者均行5-ALA-PDT治疗，研究组在行5-ALA-PDT治疗前先予以电离子治疗。2组患者均根据治疗后患者皮损面积及深度确定是否继续治疗。2组患者均连续治疗和(或)观察6个月。

1.3.1 5-ALA-PDT治疗 所有患者入组后，对患者皮损部位进行清洁处理，通过软化、剔除结痂、鳞屑、分泌物等，采用CO2激光清除残存坏死组织、高出皮面的病变组织及明显变色的皮损。测量皮损面积，确定光敏剂5-ALA用药量，加入凝胶中充分搅拌溶解涂抹于皮损部位及其周围1～2 mm范围内的正常组织部位，并及时进行封包避免光照4 h，然后再进行光照治疗。在光照治疗期间若患者感受皮肤有灼烧感或疼痛感，即刻调整光照剂量，仍不能缓解者予以冷喷，缓解疼痛。治疗后保持皮损部位干燥清洁，促进伤口愈合。每周治疗1次，至少接受4次治疗，之后是否治疗根据皮损恢复情况确定。

1.3.2 电离子治疗 研究组患者在行5-ALA-PDT治疗前行电离子治疗。采用多功能电离子治疗仪对皮损部位增生、角化组织进行清除并消毒，以2%盐酸利多卡因注射液静注行局部麻醉。设置电离子治疗仪参数原则：根据皮损的面肌、厚度、出血征象等选择短火或长火(出血风险大则选择长火，其它一般情况下选择短火)，电极针为0.5 mm，输出功率10 W，电极针轻轻解除皮损位置，使皮损部位气化、炭化至与周围正常组织平齐，边点灼边擦拭炭化组织，渗血者行棉球按压止血。治疗频次同5-ALA-PDT治疗。

1.4 观察指标和方法

收集2组患者治疗次数，判定临床疗效并行组间比较，收集治疗观察期间不良反应及不能耐受治疗而终止治疗者并行组间比较，统计2组患者治疗费用、治疗前后皮损面积、复发率并行组间比较。对2组患者治疗满意度进行调查，并行组间比较。

1.4.1 临床疗效判断标准 患者治疗观察6个月，由同一名皮肤科医师对其进行疗效判断。患者治疗观察6个月后，皮损部位组织恢复正常，色素沉着改善明显，活检显示未出现治疗前的病理变化为完全缓解；经治疗后患者皮损面积较治疗前至少下降50%，色素沉着情况有所改善为部分缓解；治疗后皮损面积较治疗前下降幅度<50%，色素沉着无改善。临床总有效率=完全缓解率+部分缓解率。不耐受而终止治疗患者列为无效。

1.4.2 耐受性测评 患者治疗过程中，收集患者出现的不良反应，总结临床常见的不良反应并对其严重程度分级赋分。灼热：无灼热感为0分，轻度灼热耐受为2分，中度灼热局部冷喷可缓解为4分，重度灼热不能忍，需行镇痛或麻药干预为6分；刺痛：无刺痛感为0分，轻度刺痛可耐受为2分，中度刺痛需行缓解措施为4分，重度刺痛不能忍，需行镇痛或麻药干预为6分；红肿：无红肿0分，局部略红为2分，局部呈红色为4分，红肿发热为6分；渗出：无渗出为0分，轻度渗出皮肤发白为2分，皮肤发白呈半透明状为4分，皮肤发白呈半透明状，有渗出、淤伤、肿胀并伴随中重度疼痛为6分。治疗期间记录患者出现的上述不良反应的最高分作为耐受指标评分及不能耐受而退出治疗者。

1.4.3 治疗满意度调查 治疗观察6个月时，对患者进行治疗满意度调查，根据患者对治疗效果、美容效果及治疗期间不良反应等的综合感受，选择非常满意、一般满意或不满意，总满意率=非常满意率+一般满意率。

1.4.4 复发率 患者治疗完成后，每3个月随访1次，了解患者皮损愈合情况，是否出现再次损伤，若再出现皮损行病理检查，是否为肿瘤复发，统计复发率。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者治疗次数、复发率及治疗费用组间比较

研究组治疗次数、复发率较对照组低(P<0.05)，治疗费用组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者治疗次数、复发率及治疗费用组间比较分)

2.2 2组治疗后临床总有效率比较

研究组临床总有效率较对照组高(P<0.05)，见表2。

表2 2组治疗后临床总有效率比较(例，%)

2.3 2组患者治疗期间不良反应情况比较

2组患者治疗期间各项不良反应严重程度评分组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。2组不耐受治疗终止治疗的患者均为2例，差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。

表3 2组患者治疗期间不良反应程度评分情况比较分)

2.4 2组患者治疗前后皮损面积比较

治疗前2组皮损面积比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组皮损面积均较治疗前缩小，且研究组患者小于对照组患者(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者治疗前后皮损面积比较

2.5 2组患者对治疗满意率比较

研究组患者对治疗总满意率较对照组患者高(P<0.05)，见表5。

表5 2组患者对治疗满意率比较(例，%)

3 讨论

随年龄增长，皮肤癌发病率逐渐升高，但由于其位置浅表，治疗难度相对较小，早期治疗患者大多可获得良好预后。目前临床治疗皮肤癌及癌前病变的方法以物理化学方法为主[6]。光动力是采用一定波长的光与药物结合产生的新物质与肿瘤细胞结合后对其进行杀灭，其操作方法简单，对肿瘤细胞的选择性强，对正常组织产生影响较小，是一种安全高效的治疗皮肤癌的方法[7]。虽然光动力疗法安全性较高，但部分患者由于对所用的光敏感药物及其经光照射后产生的物质耐受性差，而出现较为严重的不良反应。临床报道的光动力疗法[8]治疗皮肤癌的药物不良反应率约在10%。临床研究显示[9]，光动力疗法虽然具有上述优势，但其在不同患者治疗过程中，不同患者的疗效差异较大。这可能与目前临床对皮肤癌的发病机制尚未完全明确，光动力对部分皮肤癌肿瘤细胞的选择性不高有关[10]。本方案采用光动力联合电离子对皮肤癌及癌前病变患者进行治疗，观察其对患者的临床疗效及患者对治疗的耐受性，为临床治疗方案选择提供参考。

本研究结果显示，光动力联合电离子治疗患者治疗次数、复发率较对照组低，临床总有效率及治疗后皮损面积下降幅度均较对照组高。而在不良反应率、不耐受治疗终止治疗率、治疗费用方面组间无统计学意义上的差异。且联合治疗方案患者对治疗的满意率较单纯光动力疗法更高。说明光动力联合电离子治疗皮肤癌及癌前病变在疗效方面具有明显的优势。光动力疗法经多项临床研究证实为有效的治疗皮肤癌的方法。临床因不耐受而终止治疗的数据临床报道较少，本方案中2组患者均有2例因不能耐受而终止治疗。光动力治疗过程中，虽然肿瘤细胞对光敏感物质有较强的聚集作用，但仍然不能完全避免对正常细胞产生一定的影响而出现毒副作用，而不同患者的耐受性存在差异，故光动力疗法也会出现患者不能耐受而导致治疗失败[10]。同时由于皮肤癌患者病变部位不平整，光敏剂不能均匀附着在皮肤表面，同时部分增生隆起形成的角质化层可能阻挡光敏剂进入表皮组织，而未能达到皮下肿瘤组织，导致治疗效果受影响[11]。而在行光动力治疗前，采用电离子治疗仪对皮损部位进行处理，其通过等离子火焰对皮损部位的角质层进行气化、炭化，并剔除，确保光敏剂能较好地涂抹在皮损部位，达到皮下肿瘤组织，保证光动力疗法能充分发挥治疗作用[12]。

综上所述，5-ALA-PDT联合电离子治疗皮肤癌及癌前病变可有效减少治疗次数，提高治疗总有效率，降低复发率，且并未增加不良反应及治疗费用，耐受性良好，相较于单纯5-ALA-PDT治疗更具优势。