胸腔镜根治术对老年食管癌患者术后肺部感染与呼吸功能及炎症因子的影响

康书红 蔺红丽 周福有

胸腔镜根治术是治疗食管癌的主要手术方式。胸腔镜手术与传统的开放手术比较具有创伤小、术后下床活动早，术后恢复快等优点[1-3]。传统开放手术对患者呼吸功能、炎症因子等均有显著的影响，并且容易并发肺部感染。既往有研究显示胸腔镜下根治术对食管癌患者外周血CRP、IL-6、IL-8等炎症因子的影响要小于传统开放手术，能够有效降低术后肺部感染风险[4]。本文分析胸腔镜根治术对老年食管癌患者术后呼吸功能、肺部感染、炎症因子的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月至2018年12月在医院行手术治疗的食管癌患者100例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①病理结果确诊为食管癌，均为鳞癌；②影像学检查结果显示肿瘤未发生外侵，未见纵膈淋巴结明显肿大，癌细胞未远处器官转移，术前评估分期为Ⅰ期、Ⅱa期或Ⅱb期；③行根治术治疗，手术顺利，临床资料完整，对手术方法知情同意。排除标准：术前评估分期为Ⅲa及以上分期，非手术治疗或者姑息性手术治疗，患有血液系统疾病、免疫系统疾病，认知功能障碍，临床资料不完整。100例患者根据手术方法分为胸腔镜组60例与开胸组40例。2组一般资料匹配(P>0.05)。见表1。

1.2 治疗方法

2组患者均行全身静脉复合麻醉。开胸组行开胸切除术治疗，胸腔镜组行胸腔镜根治术。(1)开胸组：食管中下段病变以及贲门癌行左开胸食管癌根治术，食管中上段病变选择右胸上腹二切口食管癌根治术。左开胸患者右侧卧位，右胸腹联合切口患者先平卧位，再左侧卧位。以左开胸为例手术步骤如下。消毒，铺巾；自第6或7肋间依次切开皮、皮下、前锯肌、背阔肌，游离斜方肌、背阔肌与大菱形肌，切断附着在脊突的筋膜束；探查病变；单腔通气，显露后纵膈；于膈上纵行切开纵膈胸膜，游离牵引食管，显露食管下段；于食管裂孔左前方、肝脾之间切开膈肌；7#线缝扎膈动脉，悬吊膈肌；进入腹腔，游离胃体；距贲门3～5 cm处离断胃；4#线缝合胃断端；距癌肿5～8 cm切除食管；食管胃吻合；4#线关闭膈肌，清点物品，彻底止血，防止胸腔闭式引流、关胸。右胸腹联合与左开胸的不同之处在于两切口手术先平卧位游离胃，一般不切开膈肌，游离食管前先结扎奇静脉。(2)胸腔镜组：全麻后，单腔气管插管；患者左侧卧位，右臂向上外展100°，分别在右腋前线第4肋间偏前做2 cm切口为主操作孔，置入卵圆钳钳夹小纱布将肺组织挡向前方充分暴露后纵膈，同时置入电钩或超声刀等操作器械；在右腋后线第7肋间做1 cm观察孔，右腋后线偏后第9肋间做1.5 cm辅助切口，放入抓钳提拉食管，放入吸引器；探查病变区，游离病变侧食管，判断能切除后，在奇静脉上缘、上缘静脉后方以及脊柱前缘作为解剖标志，电刀切开胸膜至右锁骨下平面，游离左右喉返神经，顺神经链清扫纵膈内淋巴结，达器官、上腔静脉后方，主动脉弓右缘以及右锁骨下动脉骨骼化，离断奇静脉，沿右主支气管清扫隆凸下淋巴结，达对侧支气管及心包表面。电钩与超声刀结合上下游离食管，清扫食管旁淋巴结、下肺静脉旁及膈肌裂孔旁淋巴结，离断食管滋养血管，上至甲状腺下动脉水平，下至膈肌裂孔，经观察孔留置胸腔引流管，关胸。

1.3 观察指标

(1)比较患者术前及术后1个月复诊肺功能指标，包括FEV1(一秒用力呼气容积)，FVC(用力肺活量)以及FEV1/FVC，患者坐位，完全清醒状态下进行。(2)术前以及术后15天X线(德国YXLON Y.Cheetah)透视下观察膈肌浮动度。(3)比较2组术前及术后24 d以及1周外周血炎性因子水平，包括IL-6、IL-8、IL-10以及TNF-α，采用ELISA方法检测，所有操作严格按照说明书进行。(4)统计2组术后肺部感染发生率。(5)比较2组术前及术后3 d CRP、WBC、体温、呼吸频率等临床指标；CRP采用ELISA方法检测，所有操作严格按照说明书进行。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用百分比或例数表示，采用卡方检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用F检验与t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前术后2组患者外周血炎症因子水平比较

2组术后24 h外周血炎症因子IL-6、IL-8、IL-10以及TNF-α均显著升高(P<0.05)，但开胸组显著高于胸腔镜组(P<0.05)；术后1周，2组外周血炎症因子水平均显著下降，且2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 术前术后2组患者外周血炎症因子水平比较

2.2 2组术前术后肺功能指标比较

术后1个月，开胸组患者FEV1、FEV1/FVC、FVC均显著低于胸腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术前术后肺功能指标比较

2.3 术前及术后3天2组CRP、WBC、体温、呼吸频率

2组术后3天开胸组CRP水平、WBC水平、体温以及呼吸频率均显著高于胸腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 术前及术后3天2组CRP、WBC、体温、呼吸频率

2.4 2组术后肺部感染发生率比较

胸腔镜组术后无肺部感染，开胸组有4例(10.0%)发生肺部感染，2组比较差异有统计学意义(χ2=6.250，P=0.012)。

3 讨论

随着食管癌诊疗技术的进步，食管癌5年生存率有了一定的提高，但是纵观全球，仍然维持在10%～30%的较低水平。根据我国癌症中心的最新数据，我国食管癌5年生存率为30%左右，但是城市人口食管癌5年生存率仅有18%，远低于农村人口的33.2%，且呈下降的趋势[5]。早期食管癌多采用手术、放化疗等综合治疗。外科手术是治疗早期食管癌的首选方法。食管癌患者一经确诊后，只要身体条件允许，应择期选择手术治疗。根据病情可分为姑息手术和根治手术。姑息手术主要对晚期不能根治或放疗后的患者，为解决进食困难而采用食管胃流转术、胃造瘘术、食管腔内置管术等[6-8]。根治性手术根据病变部位以及患者具体情况实施，患者心肺功能好，无明显转移征象等，食管切除范围至少应距肿瘤5 cm以上，下段癌肿手术切除率在90%，中段在50%，上段癌手术切除率平均在56.3%～92.9%。本次纳入研究的患者术前评估临床分期在Ⅰ期至Ⅱb，均为鳞癌，有根治术适应证，患者一般情况好，均选择根治手术。

食管癌根治术经历了开胸手术-胸腔镜腹腔镜联合手术-多孔胸腔镜手术-单孔胸腔镜手术的发展过程[9]。传统的开胸食管癌根治术在侧胸壁行后外侧单切口，切口长度30～40 cm。1992年首次报道了胸腔镜食管癌手术，随后其在临床应用越来越广泛。随着腔镜手术技术的发展，操作者熟练程度的加强，单用胸腔镜手术实施食管癌根治术对患者的创伤更小，术中对肺组织干扰更少，术后恢复也更快，更有利于促进恢复，尤其对于老年患者，能显著减少卧床相关并发症的发生率，例如坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成、肺栓塞等[10-12]。近期的一项荟萃分析对1549例患者进行分析，结果显示，与开胸手术比较，胸腔镜手术具有更低的切口感染、肺部并发症发生率，更少的术中出血量，但两者5年生存率比较无显著差异[13]。这项研究肯定了胸腔镜食管癌切除术的安全性，其能够加快术后恢复，也证实肿瘤治疗的彻底性以及远期疗效与开胸手术相当。蒋锋等[14]研究显示胸腔镜手术时间要比开胸手术长，但术中出血量、术后第1天引流量均少于开胸组，术后呼吸系统并发症发生率以及总并发症发生率显著低于开胸组，2组术中淋巴结清扫个数、术后随访3年生存率、复发率以及远处转移率没有显著差异。这个结果也提示胸腔镜手术术后并发症发生率更低，并且其近期远期疗效与开胸组没有显著差异。本次研究结果也显示，胸腔镜手术对患者术后肺功能影响更小，与手术创伤小，对肺部组织干扰较少有关。另外，术后2组外周炎性因子水平均有显著升高，可能与手术、麻醉的应激反应有关，但胸腔镜组上升程度显著低于开胸手术，也提示胸腔镜手术窗扇小，对患者应激刺激相对较弱。胸腔镜组术后体温波动更小，呼吸频率波动也更小，白细胞水平无显著变化，这些均提示胸腔镜手术对患者干扰更小。胸腔镜组术后无肺部感染患者，而开胸手术患者术后肺部感染发生率为10%，原因为一方面胸腔镜手术对患者肺部感染较小，一方面患者术后下床活动早。卧床时间长是老年患者术后肺部感染的高危因素之一。

本次研究中应用的多孔胸腔镜手术，虽然降低了手术创伤，但对于多数患者而言，胸腔镜术后小切口疼痛仍然是困扰患者的问题之一。另外，手术操作时胸腔镜器械对肋间神经有反复挤压的过程，也会导致疼痛发生。目前认为，单孔胸腔镜手术与三孔胸腔镜手术比较有更低的疼痛评分，具有潜在优势[15-16]。但单孔胸腔镜手术难度高，用于食管癌切除术需要长期的技术储备[17]。本院符合纳入标准的单孔胸腔镜手术例数过少，难以进行统计分析，因此本次研究中纳入的研究对象均行多孔胸腔镜手术，期待今后有足够的样本量分析单孔胸腔镜手术下对呼吸功能以及炎症因子是否有更小的干扰，是否能更进一步降低肺部感染率。

综上所述，与传统开胸手术比较，胸腔镜食管癌根治术对老年患者呼吸功能、外周血炎症因子的影响相对较小，术后患者肺部感染发生率更低。