分析前因素对血清肾功能检测项目测定结果的影响

刘 非， 胡炎伟

（广州市妇女儿童医疗中心检验部，广东 广州 510623）

尿酸、肌酐、尿素和胱抑素C（cystatin C，Cys C）是临床最常用的肾功能检测项目。由于分析前因素，包括生理因素（患者样本采集前的准备、年龄、性别、妊娠）、样本性状（溶血、脂血、黄疸）和药物的影响，会造成检测结果与患者临床表现不符，影响临床判断，造成临床医生和患者的困惑和不解[1]。因此，临床医生、护士和检验人员均需重视分析前因素，知晓这些项目的分析前因素，从而正确指导患者做好样本采集前的准备工作，合理解释检验结果。本文就分析前因素对4项肾功能指标（尿酸、肌酐、尿素和Cys C）检测的影响进行综述。

1 生理因素

肌酐是肌酸代谢的终产物。肌酸部分来自食物摄入，部分在体内生成，在控制外源性来源、未进行剧烈运动的条件下，肌酐在血中浓度主要取决于肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）。妊娠期妇女GFR上升，但肌酐生成速度不变，血清肌酐因血浆稀释作用而比正常人低。剧烈肌肉活动后血清肌酐有一过性增加。进食肉类后2～4 h内血清肌酐可超出参考区间上限，约12 h时接近正常浓度。血清肌酐1 d内生理变动幅度通常在10%以内，但与个体肌肉量有关。因此，血清肌酐水平在婴儿期较低，随着生长而逐渐升高，在青春期，男性的升高速度明显快于女性[2]。

尿酸由嘌呤核苷酸分解生成嘌呤核苷及嘌呤后，经水解脱氨和氧化生成。尿酸随尿排出，血中尿酸全部通过肾小球滤出，在近端肾小管几乎被完全重吸收。因此，尿酸的清除率极低（＜10%），由肾排出的尿酸占1 d总排出量的2/3～3/4，GFR减低时尿酸不能正常排出，血中尿酸浓度升高[3]。高嘌呤饮食和过度运动与高尿酸有关[4]。

血中尿素约占非蛋白质氮组分的45%，大部分由肾排出。在蛋白质摄入及体内分解代谢较恒定的状态下，血清尿素浓度取决于从肾排出的速度，因此在一定程度上血清尿素能反映GFR的功能[5]。妊娠期因GFR上升，造成尿素降低。高蛋白饮食会导致尿素升高。儿童由于生长发育快，蛋白质分解代谢减少，血清尿素低于成人。成年男性蛋白质摄人量大于女性，平均浓度高于女性[6]。

Cys C是内源性广谱蛋白酶抑制剂。在生理条件下Cys C的重要功能是抑制内源性半胱氨酸蛋白酶的活性。Cys C可以自由地通过肾小球，肾小管不分泌。Cys C能被近曲小管上皮细胞重吸收，但随后就被分解，所以肾小球滤过的Cys C不会返回血液中。因此，Cys C是反映肾小球滤过率的理想内源性指标[7]。血清Cys C浓度一般在1岁以后达到成人水平，其含量较稳定，不受年龄、性别、肌肉量、饮食等因素的影响，尤其适用于肌肉量减少或变化较大的人群，如老人和儿童。WIESLI等[8]的研究结果显示，与甲状腺功能正常者相比，甲状腺功能亢进（简称甲亢）和亚临床甲亢患者Cys C水平升高，甲状腺功能减退（简称甲减）和亚临床甲减患者Cys C水平降低；在临床甲状腺疾病中，Cys C的平均变化率约为30%；在亚临床甲状腺疾病中，Cys C的平均变化率约为15%。因此，建议在评价Cys C水平时同时检测促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH），特别是在甲状腺疾病高发人群中，以排除原发性甲状腺疾病对Cys C水平的影响。

2 样本性状的影响

由于不同的检测方法受样本性状的影响程度不一致。目前最主流的检测方法，尿素为脲酶紫外速率法、尿酸为尿酸酶比色法、肌酐为肌氨酸氧化酶法、胱抑素C为免疫比浊法。

2.1 溶血的影响

溶血是生化血清样本最常见的干扰因素[9]。溶血对各类生化检验项目的干扰机制多样，包括由于红细胞内高浓度成分逸出，增加血浆分析物浓度；血红蛋白（hemoglobin，Hb）浓度升高导致的光学干扰，还可以使431～555 nm波长附近的吸光度值明显上升[10]；与试剂成分发生化学反应等。溶血可能导致检测结果假性降低或升高，如未能识别，可能会导致临床诊疗差错[11]。

夏良裕等[12]的研究结果显示，溶血对酶法测定肌酐有明显的负干扰，且干扰作用随着溶血程度的加重而增大。当溶血指数为1时，溶血导致的平均偏差为-7.0%；当溶血指数为2时，平均偏差超过-10%；当溶血指数为3和4时，平均偏差超过-25%。这可能与Hb具有过氧化氢酶活性，消耗反应中的过氧化氢有关[13]。孙虹等[14]的研究结果显示，5 g/L Hb对肌酐检测的干扰误差为-14.05%。陈池华等[15]研究结果显示，溶血使Hb浓度为4.0～7.5 g/L时，对血清尿酸检测产生负干扰，导致检测结果显著偏低，平均偏差可达-10%。溶血对尿素和Cys C检测的影响不显著[13]。

2.2 脂血的影响

脂血是临床生化检验中常见的干扰检测的样本性状，是影响检测结果的重要分析前因素[16]。造成脂血的原因主要分为生理性和病理性两大类。生理性脂血主要由患者采血时为非空腹状态造成的，可通过嘱咐患者严格空腹后采血得以消除；输注脂肪乳也可造成脂血，因此应在输注前采血或输注脂肪乳的时间不应迟于20：00，否则会因脂肪乳未完全清除，影响次日清晨采血后的生化指标检测[17]。临床上更为常见的是原发性或继发性脂代谢异常造成的脂血，病因包括先天性脂代谢异常、糖尿病、肾病、甲状腺功能减退症和肥胖等。对于病理性脂血，不能简单地要求重新采集样本，应检测并考虑脂血对待测项目的影响。

当血清三酰甘油（triglyceride，TG）＞3.0 mmol/L时，患者外周血样本离心后获得的血清可呈现不同程度的混浊，甚至呈乳糜样[18]。乳糜微粒是血液中颗粒最大的脂蛋白，其中TG含量接近90%[19]。因此，可通过评估TG来反映脂血样本对待测项目的影响。脂血干扰检测的机制主要有浊度增加或光散射、增加空白吸光度值、降低比色法反应吸光度值的变化以及增加样本内物质的极性与非极性等[20]，即使采用速率法、乙醚提取法、空白扣除法也无法完全消除影响[21]。

孟凡超等[22]的研究结果显示，TG对尿素测定有正干扰，造成检测结果被高估，且TG浓度越高，干扰程度越显著；对肌酐和尿酸测定有负干扰，可造成检测结果被低估，且随TG浓度的升高，干扰程度越显著。一般可通过超高速离心后检测下层血清中的尿素、肌酐和尿酸，来减少TG的干扰。高浓度TG对免疫比浊法检测Cys C无明显干扰影响[23]。

2.3 黄疸的影响

黄疸是另一种常见的、影响生化检测的样本性状。样本中胆红素的干扰机制主要有本底干扰、光谱干扰和程序干扰[24]。

孙虹等[14]的研究结果显示，非结合胆红素（unconjugated bilirubin，UBil）对肌酐检测无干扰，当结合胆红素（conjugated bilirubin，CBil）达到342 μmol/L时，对肌酐的检测产生轻度负干扰（-5.69%）。王缚鲲等[25]评价了UBil、CBil和δ胆红素（delta-bilirubin，δ-Bil）对尿酸检测的干扰，当CBil浓度为200 μmol/L时，回收率已低于80%，当浓度为400 μmol/L时，回收率只有56.4%；UBil的干扰相对较小，当浓度为400 μmol/L时，回收率仍达87.4%；δ-Bil的干扰最小。CBil干扰较大的原因可能是UBil与葡萄糖醛酸结合形成CBil之后，分子内氢键被破坏，分子构象发生变化，一些极性基团暴露，使其还原能力增强，故产生的负干扰较大。CBil与白蛋白共价结合形成δ-Bil后，由于结合得比较紧密，抑制了其还原性的发挥，所以其产生的负干扰较小[26]。

同样地，并非所有的黄疸均能影响尿酸的检测，对于以UBil为主的新生儿黄疸、溶血性黄疸及以δ-Bil为主的恢复期梗阻性黄疸患者样本，其尿酸测定结果是相对准确的；而对于含有较高CBil的肝细胞性黄疸、非恢复期梗阻性黄疸，其尿酸测定结果偏低较多。

胆红素对Cys C检测的影响较小[27]。

3 药物的影响

药物进入人体后，药物本身或其代谢产物可使某些生理指标发生变化或影响待测物的排泄，还可能通过自身颜色、成分、结构、氧化还原性质从方法学上干扰待测物的检测[28]。可引起血清肾功能指标本身异常的常见药物见表1。

表1 可引起血清肾功能指标本身异常的常见药物

干扰血清肾功指标检测方法的常用药物见表2。血管保护剂羟苯磺酸钙对酶法检测肌酐和尿酸产生明显负干扰，降低的程度与服药后的采血时间密切相关。体外实验结果显示，8 μg/mL羟苯磺酸钙可使不同酶法肌酐检测试剂盒结果降低4.4%～36.3%，服用羟苯磺酸钙2～3 h后检测，对肌酐的负干扰最显著；16 μg/mL羟苯磺酸钙可使不同尿酸酶-过氧化物酶偶联法尿酸检测试剂盒结果降低6.3%～21.2%，服用羟苯磺酸钠2 h后，与质谱法相比，酶法尿酸检测结果偏低14.0%～20.13%[32-33]。羟苯磺酸钙主要用于糖尿病性视网膜病变的预防和治疗，其结构中的对苯二酚环可能消耗反应过程中过氧化物酶指示系统产生的过氧化氢，从而产生负干扰，使肌酐和尿酸检测结果降低。

表2 干扰血清肾功指标检测方法的常用药物

室温条件下，拉布立海会使血液样本中尿酸发生酶促降解，可能导致尿酸测定结果偏低。用药期间，如需检测患者尿酸，建议采用肝素抗凝管采集患者血液，冷链急诊送检，4 h内测定。

肾上腺素通过自身的氧化还原反应对肌酐、尿酸产生负干扰；维生素C、多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等还原性较强的药物会消耗尿酸和肌酐检测体系中产生的过氧化氢，对尿酸和肌酐产生负干扰[34-35]。采用双试剂法，在试剂1中加入抗维生素C氧化酶，可消除维生素C的干扰。

4 总结

血清肾功能检测项目的分析前影响因素很多，若不考虑生理状态、样本性状和用药情况，可能会造成检测结果与患者临床表现不符，影响临床判断，导致误诊或漏诊。检验人员和相关医护人员应加强用药知识和检验常识的相关培训，明确生理状态、样本性状和药物对检测结果的影响。一方面医护人员在采血前应做好分析前质量控制，仔细询问患者生理、用药情况，特别是易干扰检测的药物，如果服用相关药物，建议在合适的时间再采血。另一方面检验人员应便捷地获取患者的相关信息，审核报告时结合临床资料，考虑患者生理、药物导致被测物本身浓度的改变，或样本性状和药物影响检测方法而导致待测物出现假性结果，以便对检测结果作出正确的判断和说明。