复发性流产患者易栓症指标筛检的意义

蔡 眉， 沈琼丹， 林亦宇， 何佳亮， 唐振华

[上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院 上海市胚胎源性疾病重点实验室 上海市临床重点专科（建设项目）“强主体”妇产科，上海 200041]

胎盘是胎儿与母体之间物质交换的重要器官，任何因素导致的胎盘内血栓形成都可能引起胎儿生长发育不良甚至流产[1]。有研究发现，流产尤其是不明原因复发性流产（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）患者有血栓形成倾向，这种持续血栓形成倾向即血栓前状态（prethrombosis，PTS），又被称为易栓症。易栓症不是指单一疾病，而是指抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性、获得性缺陷或存在获得性危险因素，如抗磷脂综合征更易并发血栓栓塞性疾病[2]。目前，我国易栓症相关检测与URSA的相关性尚未见报道，本研究通过分析两者之间的相关性，为URSA患者病因排查和治疗提供实验室依据。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2016年11月—2018年3月上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院确诊的184例URSA患者，排除染色体异常、内分泌异常、子宫或生殖道畸形及其他慢性病患者，纳入104例URSA患者作为URSA组。URSA组患者均无口服避孕药和长期服药史，就诊时为非孕期；既往自然流产史均≥2次，最高者达7次。另选取上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院45名体检健康非孕妇女作为对照组，对照组研究对象至少有过1次正常妊娠史，无血栓病史和家族史，无自然流产、妊娠期高血压病、胎儿宫内生长受限、胎盘早剥、死胎等不良妊娠病史。URSA组年龄（31.7±7.2）岁，对照组年龄（32.8±6.7）岁，2组比较差异无统计学意义（P＜0.05）。

1.2 易栓症相关检测项目试剂与测定

采用STA-R EVOLUTION全自动血凝仪（法国思塔高诊断技术有限公司）检测凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）、狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LA）、抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibody，ACA）、蛋白C（protein C，PC）、蛋白S（protein S，PS）、抗凝血酶（antithrombin，AT）、凝血因子Ⅻ（coagulation factor Ⅻ，FⅫ）和D-二聚体（D-dimer，DD）等易栓症相关指标。参考区间：PC为70%～130%；PS为70%～130%；AT为80%～120%；FⅫ为60%～150%；DD＜0.50 μg/mL；LAC比值=LA筛选试验值/LA确证试验值，当比值＞1.20时为LA阳性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（率）表示，组间比较采用方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

URSA组和对照组比较，PT、TT、Fib水平差异无统计学意义（P＞0.05），APTT水平差异有统计学差异（P＜0.05）。URSA组LA阳性11例（10.58%），对照组LA无阳性，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。URSA组ACA阳性1例（0.96%），对照组无阳性，2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。URSA组和对照组比较，PC活性、AT活性差异无统计学意义（P＞0.05），PS活性、FⅫ活性、DD水平差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 URSA组与对照组易栓症相关指标比较

3 讨论

LA是一种异质性免疫球蛋白，作为抗磷脂抗体之一，目前被列为抗磷脂综合征诊断的标准抗体[3]。当患者血浆出现持续LA阳性，至少发现2次（时间间隔至少12周），即可被确诊为抗磷脂综合征。因本研究留取的是门诊患者标本，故LA仅检测1次，作为普通筛查以观察阳性率。本研究结果显示，URSA组和对照组LA阳性率分别为10.58%和0，差异有统计学意义（P＜0.05）。与之前报道的13.5%[4]、17.9%[5]、15%[6]基本一致。LOCKSHIN等[7]的研究发现，39% LA阳性URSA患者有不良妊娠结局，相比于ACA和抗β2-糖蛋白1抗体（antibeta 2 glycoprotein Ⅰ antibody，β2-GPⅠ），LA是抗磷脂抗体中对不良妊娠预测效果更好的因子。本研究URSA组104例URSA患者中仅1例（0.96%）ACA阳性，明显低于文献[7]报道，这可能与检测方法、试剂、结果判断不同有关。

本研究中，URSA组和对照组血浆PC、AT活性差异无统计学意义（P＞0.05），PS活性差异有统计学意义（P＜0.01），这与PATIL等[8]的研究结果相符；PS、PC、AT病因构成比分别为30.77%、0.96%、0.96%，与2015年上海仁济医院URSA患者PS为23.66%，PC为1.10%和AT为2.16%有一定可比性，存在差异可能与病例数有关[9]。这表明PS活性相比于PC和AT活性，与URSA发生相关性更高，可作为疾病特异的筛查指标，与文献报道的URSA患者中PS缺陷率最高的结论一致[10]。抗凝指标水平有下降趋势，一定程度上可说明URSA患者体内处于高凝状态。庞苗苗等[11]的研究结果显示，URSA组PC、PS、AT活性相比于仅1次稽留流产、正常早孕组明显降低，推测抗凝蛋白活性降低一方面可能由于遗传性缺陷使活性水平原发下降导致，另一方面可能存在其他易栓因素导致体内凝血功能亢进，激活内源、外源凝血途径，机体代偿性消耗抗凝物质来维持血凝平衡，从而引起相关指标消耗性降低。

目前普遍认为，遗传性凝血因子Ⅴ Leiden突变是产生活化蛋白C抵抗（activity protein C resistance，APCR）的主要因素，但遗传性凝血因子V Leiden突变在我国汉族人群中非常罕见，而由抗磷脂抗体引起的获得性APCR更常见[12]。有研究结果表明，抗磷脂抗体（antiphospholipid antibody，aPL）阳性患者血清中存在针对PC、PS、凝血酶调节蛋白等抗凝蛋白抗体[13]。本研究中的11例LA阳性患者中有8例PS活性明显降低，占72.7%。LA引起APCR的机制可能为狼疮抗凝物作为抗磷脂抗体竞争结合活化蛋白C（activity protein C，APC）所依赖磷脂酰乙醇胺、抑制凝血酶调节蛋白来抑制PC途径。若患者LA阳性，同时伴PC、PS活性缺陷，可进一步降低APC敏感性，干扰抗凝系统，进而促进血栓形成。

FⅫ是一种涉及凝血、纤溶和补体系统的接触因子。HALBMAYER等[14]认为，在一般人群中，FⅫ缺乏发生率为1.5%～3.0%，FⅫ活性下降在血栓患者中占20%。还有研究发现，FⅫ纤溶作用远大于在内源性凝血途径中的作用[15]。JONES等[16]发现，在LA阳性患者体内存在较高滴度的抗FⅫ抗体，提示患者血栓形成倾向可能也与FⅫ活性降低有关。在本研究中，URSA组FⅫ活性与对照组相比显著降低（P＜0.01），提示FⅫ可能是URSA潜在的可靠筛查指标。

DD源于纤溶酶溶解交联纤维蛋白凝块，其水平升高说明凝血和纤溶系统被激活。DD水平上升代表血块在血管循环系统中形成，是急性血栓形成的敏感标志物，但无特异性。由于具有高凝倾向的患者体内DD水平可升高，所以DD筛查在潜在血栓形成倾向所致的URSA中显得尤为重要。本研究发现，与对照组比较，URSA组DD水平升高，说明URSA患者体内处于高凝状态。DD＜0.5 μg/mL即可排除血栓形成，本研究URSA组有11例（10.58%）患者DD＞0.5 μg/mL，与对照组仅有2例（4.44%）相比，足以说明URSA患者存在潜在血栓形成风险。

综上所述，目前URSA可能与易栓症有关，遗传性或获得性易栓因素使体内血液高凝，纤维蛋白在胎盘沉积和微血栓形成可导致胎儿缺血缺氧，从而引起自然流产。本研究发现，LA、PS、FⅫ是检测URSA患者体内高凝状态较好的筛查指标，辅以PC、AT、DD作为参考指标，对预测URSA患者血栓形成有临床指导意义。