盐酸利多卡因致血清干化学肌酐定量结果异常1例报道

邵文琦， 于正麟， 吴 群， 张春燕， 王蓓丽， 潘柏申， 郭 玮

（1.复旦大学附属中山医院检验科，上海 200032）

2.复旦大学附属中山医院厦门医院检验科，福建 厦门 361015）

盐酸利多卡因除用于局部麻醉外，也是一种治疗急性心肌梗死后室性心律失常的常用药物，其通过降低浦肯野纤维系统与心室肌细胞内的动作电位以及相对缩短有效不应期，快速恢复正常窦性心率，显著改善患者的预后[1]。本研究报道1例患者在静脉滴注盐酸利多卡因后血清肌酐结果出现明显异常的情况，并对该异常结果进行分析。

1 病例资料

患者，男，63岁，于1个月前开始出现反复活动后胸闷胸痛，持续数分钟，休息后缓解，无心悸，无头晕、黑蒙、晕厥，考虑冠心病、心绞痛。住院后冠状动脉造影示：左主干未见狭窄，前降支近段、中段弥漫性病变，最重处90%狭窄，回旋支未见明显狭窄，钝缘支1高位发出，开口至近端90%～95%狭窄，钝缘支2开口20%～30%狭窄，右冠状动脉开口至中段弥漫性病变，近段90%狭窄、中段95%狭窄。考虑患者多支严重病变，拟行搭桥手术，于2019年10月23日收治于复旦大学附属中山医院心外科，10月25日行冠状动脉旁路移植术，术后转至外科监护室，静脉滴注盐酸利多卡因注射液（0.1 g/5 mL，山东华鲁制药公司），继续监护治疗。

患者术后病情不佳，突发心悸、胸痛和眩晕及心前区不适感，自述有闷胀感，临床自2019年10月26日起连续7 d于上午7时行急诊肝功能（总胆红素、直接胆红素、总蛋白、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、L-γ-谷氨酰基转移酶）、肾功能（尿素、肌酐、尿酸）检查，午后14时行常规门诊肝功能（总胆红素、直接胆红素、总蛋白、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、L-γ-谷氨酰基转移酶、乳酸脱氢酶、前白蛋白、总胆汁酸）、肾功能（尿素、肌酐、尿酸）检查。

2 结果

2.1 本例患者急诊与常规门诊肝、肾功能项目检测结果的比较

本例患者连续7 d，急诊肌酐检测结果（774～858 μmol/L）比常规门诊肌酐结果（405～445 μmol/L）高约100%。急诊肌酐项目采用Vitros 4600全自动生化分析仪（美国Ortho公司）及配套试剂（干化学法，货号：8141947）检测，检测系统参数：反应时间5 min、样本量10 μL、波长670 nm；常规门诊血清肌酐项目采用cobas c702全自动生化分析仪（瑞士罗氏公司）及配套试剂（酶法，货号：05168589190）检测，检测系统参数：反应类型为2点终点法、反应时间10 min、读点数22/38、主/副波长546/700 nm、标本量15 μL、试剂1用量为77 μL、试剂2用量为38 μL。

将患者同一份样本采用2种方法复测，干化学法肌酐结果仍高于酶法肌酐结果。患者肝、肾功能结果见表1。

表1 本例患者各项目干化学法与酶法的检测结果及相对偏差

2.2 干化学法肌酐结果高于酶法结果的原因分析

排除分析中因素后，怀疑药物干扰血清肌酐测定结果，询问临床患者用药史，曾于术后使用酚磺乙胺止血。酚磺乙胺是一种促凝药物，常用于防止手术前、后的出血。酚磺乙胺对酶法肌酐检测有显著的负向干扰作用[2]，因此采用碱性苦味酸法对酶法肌酐结果进行了验证，但干化学法肌酐结果仍为碱性苦味酸法的2倍，所以基本排除酶法受干扰。

患者还曾于术后连续多日以5%葡萄糖注射液配制1～4 mg/mL盐酸利多卡因药液，静脉滴注抗心律失常。盐酸利多卡因通过血管给药后能迅速到达全身，其中10%以原体药物随尿排出，90%经肝脏细胞色素P450系统代谢为单乙基甘氨酰二甲基苯胺（mono-ethylglycinexylidine，MEGX）、甘氨酰二甲基苯胺和2，6-二甲基苯胺等产物，其中MEGX在代谢过程中会产生肌氨酸（N-甲基甘氨酸）类似物N-乙酰甘氨酸（N-ethylglycine，NEG）[3]，见图1。推测NEG正向干扰了干化学法检测肌酐。

图1 利多卡因代谢途径及肌氨酸结构式

2.3 复查结果

1周后，患者转至普通病房，停用盐酸利多卡因并复查肌酐，干化学法检测结果为399 μmol/L，酶法检测结果为402 μmol/L。2种方法的肌酐检测结果相符。

3 讨论

血清肌酐是通过评价肾小球滤过率来衡量肾功能的重要指标。由于肌酐检测存在方法学差异，且易受药物干扰，导致肌酐检测结果不准确，进而误导临床诊疗，延误患者的病情，所以在日常工作中需要临床检验人员对于肌酐的检测原理、影响因素及药物干扰有着清晰的认识，避免出具错误的检查报告。临床实验室常用的肌酐检测方法有碱性苦味酸法和酶法。酶法根据检测仪器类型又可分为干化学法和湿化学法。碱性苦味酸法的原理是肌酐与苦味酸在碱性条件下反应，生成橙红色化合物，通过其在505～520 nm波长处的吸光度值来反映肌酐水平。该方法简单快捷、成本低廉，但易受血中胆红素、丙酮酸、乙酰乙酸等“假肌酐”物质的干扰，造成结果假性升高，因此已逐渐被酶法取代。酶法的原理是肌酐在多种氨基转移酶的作用下依次生成肌酸、肌氨酸和过氧化氢，继而偶联Trinder反应显色。酶法的稳定性和特异性优于碱性苦味酸法，目前已在临床上广泛应用，但近年来陆续有酶法检测结果受药物干扰的报道出现[4]。干化学法不同于湿化学法，其生化反应发生于干片上。干片主要是由扩散层、试剂层、指示剂层和支持层构成，通过多涂层薄膜技术，将所需试剂预固相在多层薄膜上进行反应，扩散层能过滤蛋白质、脂肪等大分子物质，所以干化学法具有一定的抗干扰能力。另外，由于干化学法反应迅速，所以常被用于急诊检验。

药物干扰是检验结果干扰的重要组成部分[4]。羟苯磺酸钙[5]、维生素C[6]、酚磺乙胺[2]、多巴胺[7]等药物对酶法肌酐有显著的负向干扰作用，在审核报告时如果发现患者肌酐多次结果比较差异较大、肌酐结果变化与尿素不符合时，要考虑患者是否服用过上述药物。本研究通过查阅用药史、碱性苦味酸法复检肌酐等方法，基本证实了酶法检测肌酐的准确性，继而怀疑干化学法检测肌酐受到了干扰。1988年，SENA等[3]曾报道利多卡因影响Ektachem 700干化学分析仪检测肌酐，利多卡因代谢产物MEGX在分解代谢时会产生NEG，其与肌氨酸的化学结构十分接近，可能会参与肌氨酸的氧化反应，生成过氧化氢，造成肌酐检测的假性升高。本例患者长时间多次滴注盐酸利多卡因抗心律失常，导致体内利多卡因堆积，代谢异常，故而影响了干化学法检测肌酐。鉴于利多卡因对酶法（湿化学法）肌酐不存在干扰，故建议此类患者使用酶法（湿化学法）检测肌酐。

除了目前已知的影响检测的药物，临床上也常常会出现一些未知药物的干扰，这给一线的检验工作人员带来了巨大的挑战，如何识别出异常的检验报告成了检验科工作的难点。因此，审核临床检验报告时应着重注意“多次结果比较”及“项目间的逻辑关系”。本例患者因心脏外手术后转监护室行监护治疗，期间按诊疗规范，每日分别于凌晨4—5点（急诊医嘱）送检急诊肌酐（干化学法），下午15点左右（非急诊医嘱）送检常规肌酐（酶法）。检验人员依据“多次结果比较”及“项目间的逻辑关系”，发现干化学法肌酐结果与酶法肌酐结果连续多日相对偏差接近100%，远超正常的方法学间差异[8]及个体生物学变异，这引起了报告审核人员的重视。另外，本例患者血清肌酐结果变化较大，但血清尿素结果变化较小，这也引起了报告审核人员的警觉。由此可见，掌握临床检验项目的常见影响因素，考虑临床意义接近的不同项目之间的逻辑关系，注重多次检验结果的比较，并结合患者病史综合分析及判断可以及时发现差错报告。近几年，人工智能已经走进医学实验室，针对每天产生的大量检验结果，合理运用自动审核，利用大数据进行规则设定，是对于人工审核的有力补充，可有效缩短报告时间，提高报告准确性[9]，避免对患者的诊疗产生不利的影响。