超时间窗后循环缺血性脑梗死TREVO 支架取栓再通有效性及对Vaspin 认知功能的影响

康梅娟 温昌明 张保朝 孙 军 刘义锋 汪 宁 张东焕 楚黎君

南阳市中心医院，河南 南阳473000

后循环缺血性脑梗死是一种发病率高、致残率高、致死率高的临床危重病症，对中老年人群的健康状况与生命安全有着极大的威胁［1］，其主要是由椎基底动脉系统粥样硬化使血管狭窄或闭塞或大脑后动脉血栓栓塞等导致的，表现为猝然昏迷、不省人事，常有偏瘫、言语困难。椎基底动脉是脑的重要供血血管，急性闭塞将会产生严重的后果，患者甚至迅速死亡，如果未予以及时有效的治疗，致残率可达85%以上［2］。早期尽快进行血管再通治疗，恢复梗死部位的有效灌注，是治疗后循环缺血性脑梗死的关键［3］。目前，该病的主要治疗措施有静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓等。目前临床上对于在脑梗死时间窗内（就医距发病时间＜4.5 h）的患者，静脉溶栓是作为第一选择的治疗办法。虽然静脉溶栓治疗有一定的效果，但静脉溶栓的不足之处是时间窗短，当患者超过时间窗后，血管有效再通率大幅下降。机械取栓指的是利用特定的装置将堵塞血管的栓子取出的一种治疗方法，其最主要的设备是Solitaire AB／FR 支架和TREVO 支架［4］。TREVO 支架是临床新兴的专门在颅内血管进行取栓的支架系统，因此本研究探讨超时间窗后循环缺血性脑梗死应用TREVO 支架取栓再通的有效性及其对Vaspin、认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016-01—2019-12 南阳市中心医院超时间窗后循环缺血性脑梗死患者100例，根据随机数字表法分成观察组和对照组各50例。（1）纳入标准：①年龄≥18 岁；②经MRA 或CTA 诊断为由椎基底动脉系统狭窄或栓塞导致后循环缺血性脑梗死；③脑干病灶小于1/3 层面，且尚未出现严重水肿或脑疝；④发病到就医时间＞6 h；⑤脑梗死发生前的mRS 评分＜2 分。（2）排除标准：①有美国心脏协会、美国卒中协会在2013年发布的“急性缺血性卒中患者管理指南”［5］中提到的血管内治疗的禁忌情况；②脑干梗死病灶面积大于1/3层面，或者脑干与双侧丘脑同时发生病变。所有患者及其家属已完成手术知情同意书的签字。2 组患者一般资料比较差异无统计意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 研究方法

表1 2组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2.1 对照组：患者经CTA、MRA影像学检查确定为椎基底动脉闭塞后，予以静脉溶栓治疗，药物及用量为等渗盐水100 mL 加rt-PA（以每kg 体质量0.9 mg rt-PA的标准，rt-PA总剂量＜90 mg），于1 min以内注射1/10的剂量，然后在1 h内滴完其余剂量。

1.2.2 观察组：患者在通过CTA、MRA明确椎基底动脉闭塞后，将附有针芯的穿刺针经表皮穿刺进入股动脉，然后拔掉针芯，再于患者颈内动脉内插入6F规格的导引导管；使患者全身肝素化（500 mL等渗盐水加1 000 U 肝素混合，运用加压袋加压，通过导引导管进行有效地高压灌注，压力控制在300 mmHg 左右，滴注的浓度为2 IU/mL，滴注的速度为4 mL/min），以此避免导管内血栓的形成；在0.36 mm 的微型导丝的导引下，于血栓的远端放上支架导管，再将TREVO 支架（4 mm×20 mm 史赛克医疗器械有限公司，美国）在血栓形成的部位展开，仔细观察记录支架放置的位置、形态，利用导引导管造影技术，了解闭塞血管的再通状况；等支架在血栓形成的部位停留约4 min 后，从导引导管内拔出支架导管和支架；注意提前让导引导管内的肝素溶液停止滴注，然后再撤离支架、拔除负压抽吸导引导管。

1.2.3 术后处理：①所有患者术后统一服用抗血小板聚集药物（阿司匹林肠溶片100 mg/d，硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d）和调脂药物（阿托伐他汀钙片20～40 mg/d）。②将患者的血压控制在100～140 mmHg并合理地予以补液、营养支持。

1.3 实验室检查 丝氨酸蛋白酶抑制剂（Vaspin）测定：利用人类Vaspin 酶联免疫试剂盒（human vaspin enzyme-linfed immunosor bent kit）进行检测，该药盒为美国菲尼克斯医药公司原装进口。批间变异系数在6%以下，批内变异系数在4%以下。

1.4 术后效果观察及随访 术后3 d 所有患者复查头部MRA，监测有无扩大的梗死病灶及脑部梗死血管的灌注恢复情况。详细记录手术前、术后72 h、术后90 d的NIHSS评分、MoCA评分及血清Vaspin水平。术后对患者进行密切随访，可通过门诊就诊也可通过电话访问的形式，记录术后90 d 观察组和对照组患者的mRS 评分，评价2 组患者的手术效果以及预后恢复情况。统计患者术后90 d内的复发率以及病死率。复发以CTA 或MRA 确认椎基底动脉再次出现狭窄、闭塞为指标。

图1 A：术前侧位造影提示，右侧颈内动脉“鼠尾状”闭塞，考虑颈内动脉夹层；B：正位造影提示右侧大脑中动脉无显影；C：大脑动脉中行TREVO支架释放后，支架局部受压变形，说明血栓嵌合良好；D：支架取栓后复查，提示右侧颈内动脉完全复通，远端分支显影良好；E：术后24 h复查CT提示右侧基底节及顶叶小梗死病灶Figure 1 A： Preoperative lateral angiography indicates that the right internal carotid artery is “rat-tailed” occlusion，considering internal carotid artery dissection； B： An orthographic angiography indicates that the right middle cerebral artery is not visible； C： TREVO stent in the middle cerebral artery after release， the stent is locally compressed and deformed， indicating that the thrombus is well fitted； D： After the stent is removed， the re-examination shows that the right internal carotid artery is completely recanalized and the distal branch is well developed； E： The reexamination of the CT at 24h after the operation shows the right side basal ganglia and parietal infarcts

1.5 评价标准

1.5.1 NIHSS评分：美国国立卫生研究院THMOS等［6］设计卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS），可以对脑梗死患者的意识、眼球运动、视野以及肢体运动和感觉等15个方面进行多等级的评价，常用来评估神经功能缺损的程度。其量表信度系数为0.96，效度系数为0.93，有良好的信效度。最后加在一起的总分越高，神经功能缺损的程度越严重。

1.5.2 MoCA 评分：蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）［7］是用来快速评价脑梗死患者认知功能变化的工具，量表评价标准包含注意力集中、语言、记忆力等多方面的内容。该量表信度系数为0.96，效度系数为0.93。量表共30分，患者的认知功能越好则总分越高。

1.5.3 mTICI：术后再通情况依据改良脑梗死溶栓分级（modified thrombolysis incercbral infarction score，mTICI）标准进行评价，将有效再通定义为血管再通恢复至mTICI 2b级或mTICI 3级。

1.5.4 mRS：改良Rankin 量表（mRS）［8］用以衡量脑梗死患者神经功能恢复情况，分为6 个级别，mRS 评分为0、1、2 分为神经功能恢复良好。该量表信度系数为0.96，效度系数为0.93，具有良好的信效度。

1.6 统计学处理 采用SPSS 25.0对数据进行分析，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者相关指标比较 2组患者术前NIHSS评分、MoCA 评分、血清Vaspin 水平无明显差异（P＞0.05），术后2组NIHSS评分均低于术前，MoCA评分、血清Vaspin水平均高于术前；组间比较，观察组术后72 h（9.01±2.26）、术后90 d（5.98±1.97）NIHSS评分均低于对照组，术后72 h（24.88±2.69）、术后90 d（26.95±2.27）MoCA 评分均高于对照组，术后72 h［（0.23±0.04）mg/L］、术后90 d［（0.25±0.05）mg/L］血清Vaspin 水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者相关指标比较 （x-±s）Table 2 Comparison of related indicators between the two groups （x-±s）

2.2 2组患者血管再通情况比较 TREVO支架取栓的观察组术后闭塞血管有效再通率（84.00%）明显高于rt-PA静脉溶栓的对照组（66.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者血管再通情况比较 ［n（%）］Table 3 Comparison of vascular recanalization in the two groups ［n（%）］

2.3 2组患者术后90 d并发症情况、预后情况、复发率及病死率比较 患者术后90 d观察组出现术后出血及肺部感染的并发症情况明显优于对照组；神经功能恢复良好率观察组（58%）明显高于对照组（38%）；复发率观察组（4%）明显低于对照组（16%）；2组患者病死率无明显差异（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

临床普遍认为大脑梗死区域及时的血流再通对改善患者的预后情况，降低致残率、病死率至关重要［9］。在众多血管再通的方法中，静脉溶栓时间窗短，条件严格，因此近年来对于超时间窗的缺血性脑梗死患者，以Solitaier、TREVO 为代表的机械取栓受到越来越多的关注［10-12］。TREVO是一种自膨式闭环可回收支架，直径为4 mm，工作长度为20 mm，全长44 mm，2016 年由美国引入我国。作为新一代的取栓支架，TREVO 是目前唯一完全可视化的取栓支架系统，在手术操作的全过程都可以精确查看支架所在位置，便于支架定位于血栓最佳部位［13-14］。通过采用非传统的大网孔面积设计，提高径向力，促使血栓最佳融入，使捕获能力增强。本研究直接比较了rt-PA静脉溶栓治疗和TREVO支架取栓对超时间窗后循环缺血性脑梗死患者的疗效及安全性［15-16］。

本研究显示，观察组和对照组术后NIHSS 评分均降低，且观察组术后72 h、90 d 均低于对照组，表明运用TREVO 支架取出阻塞血管的血栓对患者的神经功能预后更具积极意义。MoCA评分测定显示，术后2组患者评分均出现一定程度的升高，且观察组术后72 h、90 d评分皆高于对照组，表明正确、有效、及时的血管再灌注疗法对患者后期的认知功能恢复有极为重要的作用，主要通过降低患者血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平，从而发挥改善神经功能的作用，相对于rt-PA静脉溶栓来说，TREVO支架取栓的优势十分明显。研究表明，Vaspin 可以抑制炎性因子的产生、诱导内皮细胞尽快凋亡、改善血糖与血脂代谢以及抵抗胰岛素，进而减少脑梗死的危险因素——动脉粥样硬化的发生［17-18］。越来越多的学者怀疑Vaspin可减少缺血性脑梗死的发生并促进患者后期功能恢复。本研究提示术后72 h、90 d 观察组血清Vaspin水平显著高于对照组，表明TREVO支架治疗更有利于血清Vaspin 水平升高，进而患者病情改善更为明显。

表4 2组患者术后90 d并发症、预后、复发及死亡情况比较 ［n（%）］Table 4 Comparison of complications，prognosis，recurrence and death in the two groups 90 days after operation ［n（%）］

本研究根据改良脑梗死溶栓分级（mTICI）将达到2b 或3 级定义为血管再通有效。本研究显示，TREVO支架取栓的观察组有效再通率明显高于对照组，表明TREVO支架取栓具有更好的血管再通有效性，对患者日后病情恢复有更积极的作用。rt-PA静脉溶栓治疗方式能够使闭塞的血管再通，促使患者脑血流尽快恢复，从而保护缺血半暗带脑细胞，缓解神经功能损伤，但要注意超时间窗后循环脑梗死患者再予以rt-PA静脉溶栓治疗，也受到溶栓时间窗的限制，但大多数的超时间窗后循环脑梗死患者溶栓治疗的时间较长，超过时间窗的范围，使得部分患者的再通效果差。TREVO支架取栓主要将支架导管通过血栓闭塞段，然后在血栓段处释放支架，进一步覆盖血栓段，随后将支架撤回，再输送导管至导引管道中，能够实现多次取栓，从而直接将血栓组织清除，使闭塞段的血管实现再通，维持血管的通畅性。本研究发现TREVO支架灵活性强，更容易引导到血管闭塞部位。相比之下，静脉溶栓则靶向性较低。

研究显示，观察组术后90 d 出现出血症状或肺部感染并发症的比率明显低于对照组，观察组复发率明显小于对照组，表明TREVO 支架治疗相较于rt-PA静脉溶栓治疗具有更高的安全性。2组患者术后90 d mRS 评分≤2 的比率观察组明显高于对照组，提示TREVO支架取栓的患者神经功能恢复情况更好。2 组患者术后病死率差异无统计学意义（P＞0.05），可能与大脑梗死部位长时间缺血，对脑组织产生不可逆性损伤，进而影响生存有关。

对于超时间窗后循环脑梗死患者，TREVO 支架治疗能够提高血清Vaspin 水平，显著改善神经功能及认知能力的恢复，在血管再通方面有不可替代的优势，相较于rt-PA静脉溶栓治疗，TREVO支架取栓更具有效性和安全性。但作为血管治疗的一种形式，TREVO 取栓支架依然无法避免血管开通后再灌注损伤、术后出血的风险［19-21］，同时高昂的手术费用对患者来说也是巨大的负担，这都有待未来TREVO取栓支架进一步研发、改良治疗手段、降低成本来改变。