对比数字乳腺断层合成摄影与全数字化乳腺摄影对致密型乳腺内非钙化肿块的诊断价值

沈 博 罗 薇 周 玮 田 萍 杨 君 沈伟强 陈 浩 郑屹峰 吴万波 张 明

影像学检查是乳腺癌早期筛查及诊断的主要手段之一。尽管全数字化乳腺摄影（full field digital mammography，FFDM）的空间分辨力和对比度较普通乳腺X 线摄影（digital mammography，DM）有大幅的提升，然而FFDM 检查因避免不了非钙化型肿块在致密型乳腺中与周围较多的腺体组织重叠的影响，故对非钙化型肿块检测的敏感性较低。文献报道，FFDM 有将近17%的非钙化型乳腺癌未被检出，同时有将近70%～90%的疑似恶性病灶最终被确诊为“假阳性”[1]。数字乳腺断层合成摄影（digital breast tomosynthesis，DBT）是对压迫的乳房行多角度投照，获得一系列三维断层图像，一定程度上减少了乳腺组织重叠对病变隐藏的影响。因此，针对国人致密型乳腺占大多数的特殊性，本研究通过比较DBT 与FFDM 对致密性乳腺内非钙化型肿块病变特征的显示效果及诊断效能，探讨DBT 对致密型乳腺非钙化型肿块的诊断应用价值，旨在寻找一种更行之有效的针对致密性乳腺非钙化型肿块的检测方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析来自湖州师范学院附属湖州市中心医院2017 年3 月—2019 年6 月期间经穿刺活检或手术病理结果证实为乳腺疾病，且行DBT 及FFDM 检查的236 例患者资料，其中行穿刺活检121 例，行手术切除治疗115 例。良性病灶227例，其中纤维腺瘤81 例，腺病67 例，囊肿49 例，炎症22 例，导管内乳头状瘤5 例，导管扩张2 例，叶状肿瘤1 例；恶性病灶9 例，其中导管内原位癌4 例，浸润性导管癌5 例。患者均为女性，年龄17～73 岁，中位年龄46 岁。本研究经医院伦理委员会审核通过，符合《赫尔辛基宣言》伦理要求，所有患者均已签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）患者腺体组织分类为致密型乳腺（包括c 型及d 型）；（2）FFDM 图像上表现病变为非钙化肿块。排除标准：（1）影像资料不全；（2）图像不清晰，不能用于分析。

1.3 仪器设备 采用德国全数字化乳腺机Metaltronica Flat Mammo（Siemens Mammomat Inspiratio）。

1.4 检查方法 所有患者均行双体位投照，包括头尾位（cranio-caudal，CC）和内外斜位（medio-lateral oblique，MLO）；然后在相同的压迫条件下，设备会自动扫描患病的乳房；在FFDM 摄影时，X 线管固定，每个体位只获得1 张图像；然而，在DBT 摄影时，X射线管以0°为中心先进行预曝光，以在乳房检查中确定正确的曝光参数，然后在-25°～25°的范围内对乳房进行扫描，每2°自动曝光1 次，最终获得25 张连续低剂量图像，在计算机重建之后，获得了与平板探测器平面平行的厚度为1mm 的断层图像。断层图像的层数取决于受压乳房的厚度。以上检查由1 位专业的技师负责图像采集、由2 位具有5 年以上乳腺影像诊断经验的放射科诊断医师共同阅片完成，我们将图像分为DBT 与FFDM 两组，每次只对一组图像进行阅片，并且两组间隔至少2 周分别进行盲法阅片。

1.5 观察指标（1）参照美国放射学院乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）标准对所有病灶进行BI-RADS 分级；分级结果为BI-RADS 1、2、3 及4A 类诊断病灶为良性或阴性，分级结果为BI-RADS 4B、4C 及5 类诊断病灶为恶性或阳性；FFDM 图像上未发现病灶或BI-RADS 0 类诊断病灶均为阴性。分析比较DBT、FFDM 对良性、恶性病变的特征显示的差异。（2）观察记录非钙化肿块的形态特征，边缘有无毛刺、边缘清晰、边缘模糊、边缘遮蔽等。

1.6 统计学方法 应用SPSS 26.0 软件进行统计分析与处理数据。计数资料以例数表示，采用χ2检验，当总例数不超过40 例或者期望值小于1 时，采用Fisher 精确检验；计量资料采用独立样本t 检验，单项有序资料比较采用秩和检验，P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DBT 与FFDM 对致密型乳腺内非钙化肿块病变边缘显示差异性比较 DBT 显示致密型乳腺内非钙化肿块边缘清晰、模糊分别为84.32%（199/236）、13.14%（31/236）均远远大于FFDM 15.25%（36/236）、2.97%（7/236），差异均有统计学意义（χ2=225.17、16.49，P＜0.05），且在9 例恶性非钙化肿块中，DBT 检查显示毛刺征为66.67%（6/9）远远大于FFDM 22.22%（2/9）；DBT 检查显示致密型乳腺内非钙化肿块边缘遮蔽为0（0/236）远远低于FFDM 80.93%（191/236），差异有统计学意义（χ2=320.83，P＜0.05）。见表1，图1-2。

表1 DBT 与FFDM 对致密型乳腺内非钙化肿块病变边缘显示结果

图1 左乳浸润性导管癌患者FFDM 和DBT 图像

2.2 DBT 与FFDM 对致密型乳腺内非钙化肿块进行BI-RADS 分类结果差异性比较 采用秩和检验比较DBT 与FFDM 对BI-RADS 分类的差异,差异有统计学意义（Z=16.25，P＜0.001)（见表2）；DBT 对致密型乳腺非钙化肿块的灵敏度、特异度及诊断准确率分别为66.67%（6/9）、96.04%（218/227）及94.92%（224/236）高于FFDM 的灵敏度、特异度及诊断准确率44.44%（4/9）、94.71%（215/227）及92.8%（219/236）。

图2 左乳纤维腺瘤患者FFDM 和DBT 图像

2.3 DBT 与FFDM 对致密型乳腺内非钙化肿块鉴别良恶性的诊断效能比较 以病理结果为金标准，对致密型乳腺内非钙化肿块的诊断，DBT 检查的ROC 曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.814，FFDM 的AUC 值为0.696（见图3）；DBT 检查对诊断致密型乳腺内非钙化肿块的灵敏度、特异度及诊断符合率均比FFDM 更高（P＜0.05）。

3 讨论

图3 ROC 比较DBT 与FFDM 检查鉴别致密型乳腺内非钙化肿块良恶性病变的诊断效能

DBT 在欧美国家已广泛用于乳腺疾病的筛查和诊断，但在中国尚未广泛使用，国内对DBT 相关研究较少[2]。DBT 成像是通过多角度投影获得的断层图像，可以更清晰地显示乳腺病变的形态和边缘，对非钙化型肿块的诊断效率的提高明显高于对钙化病变的诊断效率，尤其对于浸润性病变的检出率也有明显提高[3]。主要体现在以下几方面：（1）DBT 减少了FFDM 二维图像中乳腺病变和纤维腺体组织的重叠，提高病变的检出率，并且具有更准确并且直观地显示出肿块型病变边缘的优势，提高诊断的敏感性和特异度[1]；（2）DBT 减少了FFDM 二维图像中正常组织之间的重叠，降低了乳腺筛查的召回率和假阳性率，并从整体上提高乳腺病变的检出率和诊断准确性[4]。但是，一些学者认为，DBT 的诊断优势主要是针对致密型背景中的非钙化病变，而对钙化型病变的诊断优势并不明显，钙化型病变的判读仍需结合FFDM 的常规二维图像[5]。文献报道，对于单纯性肿块和钙化伴肿块样病变，单纯性肿块以DBT 诊断能力提高最为明显，其次是钙化伴肿块[6]。使用FFDM检查，可以在脂肪型腺体中检测到大多数乳腺病变，但是在不均质腺体和致密型腺体中，有一半的乳腺病变仍难以清晰显示[7]。研究表明，FFDM 在病灶检出中具有较高的假阴性和假阳性比例，其诊断的敏感性和特异性仍需提高[8]。

本研究结果表明，在致密型腺体背景下，DBT 对非钙化型乳腺癌的诊断具有显著的优势；DBT 对致密型乳腺非钙化肿块的边缘特征的显示显著优于FFDM，且在恶性非钙化肿块中DBT 检查较FFDM有明显的优势，同时DBT 检查受边缘遮蔽的影像也远远低于FFDM（P＜0.05）。本研究结果DBT 检查的诊断准确率要优于FFDM，与文献报道相符[6-7]，充分说明DBT 能显著降低致密型乳腺纤维腺体组织与病变的重叠效应，提高致密型乳腺内非钙化肿块的检出率；对良性肿块的边缘显示和恶性肿块的毛刺征显示都非常有价值，对降低临床上非钙化性恶性肿块的漏诊率和误诊率有重要意义，这与文献[8]的观点一致。

研究显示，DBT 检查不会明显增加患者的辐射剂量，在规定的辐射剂量范围内，DBT 是一种安全、可靠的检查技术[9]；单独或组合使用DBT 具有优势[10]，用DBT 联合FFDM 阅片与单独的FFDM 阅片相比，每位放射医师在联合模式下的表现都更好，DBT 联合FFDM 可以获得更好的表现，特别是在FFDM 检查中被掩盖的非钙化性肿块病变，DBT 更具有优势，故DBT 可作为常规FFDM 检查中发现可疑非钙化肿块的重要的补充检查。且DBT 联合FFDM 与MRI 检查的诊断效能相当，显著优于FFDM 单项检查[11]。乳房的MRI 既费时又昂贵，同时，有金属植入物和幽闭恐惧症患者均无法检查，因而MRI 检查在一定程度上受到限制；而DBT 检查时间短且价格便宜，尤其是在大多数尚未普及乳腺MRI基层医疗单位中，DBT 技术可以广泛使用，这可以显著提高致密型乳腺病变的检出效率。

综上所述，DBT 相对于FFDM 对致密型乳腺非钙化肿块的诊断具有较高灵敏度、特异度及准确率，特别是鉴别肿块良恶性方面具有较高的诊断效能，可作为临床医生发现可疑非钙化肿块重要的补充检查。