自拟四肢洗方对全膝关节置换术后患者疼痛及膝功能康复影响的研究

王飞，黄晋旺，沈文晖，王晓峰，夏庆

1.复旦大学附属中山医院药剂科，上海210032；2.复旦大学附属中山医院厦门医院骨科，福建厦门361015；3 复旦大学附属中山医院骨科，上海210032；

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种退行性关节疾病，以关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化，关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成为病理特征。OA 的主要临床表现是关节疼痛、畸形和活动受限，严重影响患者生活质量。预测分析至2020年，OA 将成为全球第4 致残疾病。关节置换是目前骨关节炎终末期的治疗手段[1,2]。全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）经过数十年的技术、理念和假体设计的发展等疗效已得到广泛肯定。

尽管TKA 术后药物使用和快速康复方面取得了巨大进展，然而手术本身的刺激较大，TKA 术后仍有一定的并发症和手术失败率，如膝关节不稳定、假体周围感染和术后持续疼痛等[3-5]，导致TKA 手术满意度欠佳，部分患者也因而需要更长的康复时间。

在围手术期快速康复流程外，是否可以使用中药洗方，减轻患者术后的疼痛肿胀，从而推动康复锻炼进行？复旦大学附属中山医院的自拟四肢洗方在骨科已经有二十余年应用史，我们总结了其对全膝关节置换术后患者膝关节疼痛及功能康复的影响，报道如下。

1 资料和方法

1.1 自拟四肢洗方 根据本院药剂科与骨科的协定方，将香樟木12 g、白芷12 g、独活12 g、羌活12 g、伸筋草6 g、干姜3 g、桂枝12 g、接骨木12 g、鸡血藤12 g、麻黄6 g、红花9 g、艾叶12g、陈皮6 g、制草乌12 g、制川乌12 g 配置成四肢洗方。

1.2 患者分组及资料收集 选取自2018年1月至2019年6月在本院骨科行TKA 术的老年患者（年龄≥60岁），根据是否进行了2 疗程自拟四肢洗方的治疗分别纳入四肢洗方组和对照组。

排除标准：（1）TKA 术后伤口愈合不良患者；（2）伤口周围有皮肤缺损或溃疡患者；（3）对本药过敏者；（4）未按照疗程使用洗方者。

回顾性分析所有患者在术后1、3、6月随访时的视觉模拟疼痛评分（VAS）和膝关节功能评分（KSS）评分。VAS 评分方法。以0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，让患者根据自己疼痛程度进行评分。KSS 评分包括主诉疼痛、稳定性、活动范围和缺陷（扣分项）等综合评定。

1.3 治疗方法 所有患者均在本院骨科关节外科专业组行TKA 后，术后患者抗凝、镇痛、消炎和围手术期康复按标准化流程管理[6]。内容包括术前贫血管理、超前镇痛和饮食管理，术中保温、控制性降压和镇痛管理，术后预防血栓和康复锻炼等。

2 个疗程四肢洗方具体为患者从拆线后1 周开始，2 次/d，将洗方煎成200 mL 药液，在膝关节周围熏洗，熏洗后进行膝关节伸屈康复功能锻炼，持续1 周为1 疗程。为减少局部皮肤刺激等在第1 疗程结束后间隔1 周后再行第2 疗程的治疗；对照组患者则按照康复流程在常规康复锻炼后在关节周围冰敷。

1.4 统计学分析 所有资料均采用SPSS 19.0 统计软件进行分析。计量资料以平均值±标准差表示，计数资料用出现频次表示。计量资料先进行数据的正态性检验及方差齐性检验，若数据满足正态性及方差齐性时，统计学方法采用配对样本的 检验；取<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者基本情况 2018年1月至2019年6月在本院骨科行TKA 术的老年患者（年龄≥60 岁）共260例，同一医生主刀。排除TKA 术后伤口愈合不良患者11 例，伤口周围有皮肤缺损或溃疡患者5 例，对四肢洗方过敏者和未按照疗程使用洗方者13 例。其中使用四肢洗方患者122 例患者，未使用洗方组109例为对照组；两组患者在年龄、性别、BMI、手术侧和内/外翻膝比例差异均无统计学意义(>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料

2.2 2 组疼痛VAS 基本情况 四肢洗方组患者在1月和3月随访时VAS 评分优于对照组,术后6月随访时，四肢洗方组VAS 评分与对照组差异无统计学意义,详见表2。

表2 2 组患者术后VAS 评分

2.3 2 组患者KSS评分 四肢洗方组患者在1月和3月随访时KSS 评分优于对照组术后1月和术后3月评分，差异统计学意义。在术后6月随访时，四肢洗方组VAS 评分与对照组差异无统计学意义，详见表3。

表3 2 组患者术后KSS 评分

3 讨论

随着老龄化的日益严重及国民生活水平的不断提高，TKA 已在国内普遍开展。术后的围手术期康复与功能锻炼仍是目前存在的问题。目前TKA 术后主要通过非甾体类药物达到镇痛的目的，但是口服的给药途径，对膝关节局部的镇痛效果依然不理想[7-9]。

课题组前期通过术前加强营养、超前镇痛、饮食睡眠管理，术中保温和不使用止血带，以及术后的饮食、抗凝、镇痛和功能锻炼等一系列手术期加速康复措施，形成标准化管理方案，明显减少初次TKA 患者的出血量,缩短术后住院时间，有助于术后尽早开展功能康复锻炼[6]。在次标准化管理的基础上，我们在全膝置换术后拆线1 周后即开始局部使用四肢洗方，回顾性分析使用四肢洗方对于TKA 术后早期疼痛和功能康复的影响，研究发现四肢洗方可对全膝关节置换术后患者膝关节疼痛及功能康复有积极的意义，适合在康复早期推广。结合加速康复程序，效果更佳。

中药熏洗疗法，是利用药物煎汤乘热在皮肤或患处进行熏蒸、淋洗的治疗方法。此疗法是借助药力和热力，通过皮肤、黏膜作用于肌体，促使腠理疏通、脉络调和、气血流畅，从而达到预防和治疗疾病的目的。局部熏洗的特点可以使洗方的药物成分通过膝关节周围皮肤渗入软组织内直接发挥效应；同时药物在膝关节皮肤表面附着后可刺激神经末梢感受器，达到扩张毛细血管，减轻局部痉挛，促进炎症吸收的效果[10]。尤其对膝关节置换术后患者，可有效改善膝关节周围的血液循环，从而促进膝关节炎症的吸收和消散，进一步的促进TKA 术后功能重建和减轻疼痛[11]。

我国现存最早的骨伤科专著《仙授理伤续断秘方》有对熏洗湿敷型中药的最早记载，如医治整理补接次第口诀篇：“洗药，凡伤重者，用此方煎汤洗之，然后敷药；生葱、荆芥、土当归，上三味煎汤，温热淋洗”。复旦大学附属中山医院骨科与药剂科团队借鉴沪上魏氏及石氏伤科外洗方的经验特点，拟定院内制剂“四肢洗方”，长期应用于四肢关节骨折和膝关节术后的患者近二十年，对于缩短术后康复时间、减少伤口周围肿胀等方面有很好的疗效。现代药理学研究[12]发现伸筋草含生物碱、三萜类、挥发油等，具有抗炎、镇痛、抗菌、抑制乙酰胆碱酯酶活性等作用。接骨木提取物[13]具有抗炎镇痛作用，对于渗出性炎症，木脂素能较强地抑制炎症早期的毛细血管通透性亢进、渗出和水肿，从而对渗出性炎症反应起到明显的抑制作用。对于肿胀性炎症，木脂素和环烯醚萜组分都具有早期抗炎作用，但木脂素的作用强于环烯醚萜。

中药熏洗疗法是中国医药学中药外治法的重要组成部分，值得进一步挖掘探索。

使用自拟四肢洗方可对全膝关节置换术后患者膝关节疼痛及功能康复有积极的意义，适合在康复早期推广应用。