碎片状QRS波群在老年高血压患者早期心脏损伤中的临床意义

汤爱芳，朱凌燕

1.上海交通大学附属第六人民医院老年病科二病区，上海200233; 2.上海交通大学附属第六人民医院护理部，上海200233

我国是高血压大国，有超过30%的成人患有高血压，且其患病率随年龄增长而升高，60 岁以上人群患病率达50%以上[1]。心脏是高血压损害的主要靶器官之一，高血压引起心脏损伤的机制主要在于其可增加心脏后负荷及心室壁张力，引起心肌代偿性肥厚，心脏损伤早期无明显临床表现，但在后期可出现心律失常、心室舒缩功能异常直至心力衰竭[2]。老年高血压并以收缩压升高为主，且血压波动大，多伴有昼夜节律异常，加之老年人多合并有多种代谢性疾病，使得其心脏损伤更为常见且严重[3]。为此，早期识别老年高血压患者心脏损伤有助于防止其严重并发症，改善患者整体预后，心脏损伤的检测尚无金标准，目前仅能通过各种辅助检查手段间接反映，包括血清学指标、影像学诊断及心脏超声等，但现有的手段各自存在诊断效能欠佳、昂贵耗时及难以早期诊断的缺陷[5-7]，心电图能反映心脏的电生理，是诊断心律失常金标准，也是心肌损害的有力补充诊断手段，本研究将论述碎片状QRS 波群与老年高血压患者早期心脏损伤的关联，为其应用于临床提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月—2020年6月上海交通大学附属第六人民医院住院患者120 例，根据有无碎片状QRS 波群将患者分为观察组（=28，有碎片状QRS 波群）及对照组（=92，无碎片状QRS 波群）。纳入标准：（1）根据2018年我国高血压防治指南诊断为原发性高血压病[8]；（2）无明显临床症状及心脏体征；（3）年龄>60 岁；（4）信息完整且配合检查；（5）签署书面知情同意书。符合上述全部标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）使用心脏起搏器；（2）电解质紊乱；（3）服用影响QRS 波群药物；（4）继发性高血压患；（5）其他心脏病如冠心病、瓣膜病及先天性心脏病患者；（6）合并恶性肿瘤及严重肝肾功能损害。具备上述任意1 项标准的病例不纳入本研究。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 心电图检查 采用NIHONKOHDEN ECG-2350 型12 导同步心电图机在静息状态下记录患者卧位心电图，规范放置导联后同时记录3 通道信号，滤波为150 Hz，重复测量3 次后选择波形光滑无干扰的图形由2 位心电图医师分别判读，出现分歧时再由另一名医师判读，以P 波增宽定义为任意导联P 波时限＞0.12 s；P 波双峰定义为P 波峰间距≥0.04 s；左室肥大定义为左室高电压，QRS 波延长至100～110 ms，额面QRS 电轴左偏≤30°；ST-T 改变定义为胸导联与肢体导联ST 段压低>0.5 mV，胸导联T 波>1.0 mV、肢体导联>0.5 mV。碎片状QRS 波定义[9]：（1）QRS 波表现为3 相或多相波，表现为以RSR'型为主，多种变异共存的波形；多相波以S 波及R 波钝挫或切迹为主，其中底部以S 波切迹为主。（2）部分Q 波表现为数量较多的顿挫及切迹，即出现QRS、QR 及Qr 波。（3）其主要出现在患者冠状动脉供血部位对应的导联中，时限多<120 ms。（4）不同导联中碎片状QRS 波形态特点可有差异。（5）伴有完全或不完全性传导阻滞。常规心电图检查完毕后使用24 小时动态心电图评估所有患者心律失常发生率。

1.3 心脏损伤指标值评估与方法 收集患者的一般资料包括年龄、性别、BMI、基础及服用的药物等。入院后首日清晨所有患者空腹抽取静脉血5 ml，5000 r/min离心10 min 分离血清待检，使用免疫层析法检测患者血清NT-proBNP 水平,使用电化学发光法检测患者血清cTnI、CK-MB 及cTnT 水平。

1.4 统计学分析 应用SPSS26.0 统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用正态性检验及方差齐性检验后使用独立样本 检验比较2组间差异，方差不齐时使用t'检验比较2 组间差异；计数资料以例数和百分率表示，比较2 组间差异不需校正时采用独立样本检验，需校正时采用校正检验，四格表中超过1/5 格子理论频数小于5 或者任何一格理论频数小于1 使用Fisher 精确性检验。<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者基线资料比较 观察组患者年龄大于对照组且合并高脂血症的比例及他汀类药物使用率高于对照组，差异均有统计学意义（<0.05）；2 组性别、BMI及其他用药情况差异均无统计学意义（>0.05）。见表1。

表1 2 组患者基线资料比较

表1 续

2.2 2 组患者心肌损伤标志物检测值比较 观察组患者血清NT-proBNP、cTnI、CK-MB 及cTnT 水平高于对照组，差异均有统计学意义（<0.05）。见表2。

表2 2 组患者心肌损伤标志物检测值比较

2.3 2 组患者心电图改变比较 观察组患者P波增宽及双峰率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（<0.05）；2 组间ST-T 改变及左室肥大率差异均无统计学意义（>0.05）。见表3。

表3 2 组患者心电图改变比较

2.4 2 组患者心律失常发生率比较 观察组患者心律失常发生率高于对照组，差异有统计学意义（2=5.00,，=0.03）。见表4。

表4 2 组患者心律失常发生率比较[例（%）]

3 讨论

高血压可直接刺激心肌细胞使其纤维化，进而导致左心室向心性肥厚。动脉血压的升高还可导致血管紧张素等血管活性因子释放，使心肌细胞和成纤维细胞肥大。血管壁张力因动脉血压升高而增加，久之导血管壁弹性降低，血压调节功能失调。此外，血压调节的昼夜节律异常使交感、副交感神经调节失衡，促使心肌细胞异常增生，还会增加心脏负荷及血液黏稠度，最终导致心脏损伤[10,11]。

由于心肌损伤的不可逆性，如何早期识别患者心脏损伤以及时干预至关重要，如上述血管紧张素系统在高血压所致心脏损伤中发挥的重要作用，Ang（1-7）及AngⅡ作为其中的主要效应分子已被报道用于指示患者心肌重构[12]，NT-proBNP 则是重要的心脏功能标志物。而心电图检查也以其简便迅速且无创的优势广泛应用于心脏损伤的筛查，目前已报道多种心脏损伤相关心电图特征包括P 波延长、P 波双峰及ST-T改变等[13]。然而，目前对于高血压所致心脏损伤的诊断标准仍以统一，主要是由于上述检查及指标易受诸多其他因素影响且与高血压心脏损伤的关联性欠佳，因此需要进一步开发更多指标来提高其诊断水平。

QRS 波群反映的是心室的电生理活动，因此容易在高血压心脏病时发生变化，碎片状QRS 波主要由心室肌电活动紊乱导致心电向量异常传导而产生[14]，近年来的研究显示其可指示心肌纤维化及室性心律失常并且与心肌梗死患者预后相关[15-17]，这提示其很有可能是心脏损伤的特征性改变，但目前尚未见报道其与高血压所致早期心脏损伤的关系，我们的研究首次在老年高血压患者中探讨了碎片状QRS 波与其他心脏损伤指标的关联。从一般资料看，观察组患者年龄更大，高脂血症患病率更高，而高脂血症作为代谢综合征之一正是心脏损伤的危险因素，而进一步的心电图结果比较可见碎片状QRS 波群与先前报道的心脏损伤所致P 波延长及P 波双峰相关，这些结果说明其与目前现有的心脏损伤指标有较好一致性，但其与S T-T 改变及心室肥大无关，这可能由于ST-T 改变指示心脏舒张功能，与心室肥大都是高血压心脏病发展到一定程度的表现，而在早期心脏损伤患者中表现不明显。此外，为进一步深入观察高血压患者心脏损伤，我们使用24 h 动态心电图记录了患者心律失常情况，与常规心电图不同，动态心电图可持续监测患者心肌电活动，因此能记录到常规心电图可能漏诊的异常心电活动，从而提示患者早期心脏损伤，结果显示观察组患者相比对照组患者有更高的心律失常发生率，这可能与观察组患者的早期心脏损伤有关。

但本研究仅初步探讨了碎片状QRS 波群与心脏损伤的关联，且由于心脏早期损伤病例症状体征较为隐匿，难以获得大样本数据，因此观察组病例数有限，其确切的诊断价值还有待更大样本量的研究深入分析；此外，对于心脏损伤的诊断还需要使用更为准确的方法如病理诊断作为金标准；再次，本研究为横断面研究，不能明确碎片状QRS 波群与心脏损伤的因果关系，后续还需前瞻性队列研究加以验证。

综上，碎片状QRS 波群与老年高血压早期心脏损伤相关，有潜在临床诊断价值。