老年多发性骨髓瘤患者心理弹性调查及其与应对方式和疾病不确定感的相关性研究

贾蕾，邱娟，何璇，何川，马欢

1.四川大学华西医院血液科/四川大学华西护理学院，四川成都610041；2.绵阳市中心医院消化内科，四川绵阳621000

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是由骨髓浆细胞克隆性增生形成的恶性肿瘤，同时合并单克隆免疫球蛋白或轻链异常增多，引起贫血、溶骨或高钙血症等情况，随病程进展可造成肾脏等靶器官功能损害[1-2]。MM 发病率位居血液系统恶性肿瘤第2 位，患者患病的中位年龄为69 岁，且年龄≥65 岁者占比超过60%，对老年人身心健康均造成严重损害[3]。心理弹性指个体在遭遇重大不良事件或压力时的心理适应过程，即面对困境时的反弹能力，既往研究认为与自我效能、应对方式以及社会支持等因素存在密切联系，同时也可对患者生活质量造成明显影响[4]。MM病因未明且预后较差，导致患者存在强烈疾病不确定感，对疾病进展、心理健康和生活质量均造成不利影响，同时有文献报道应对方式可作为疾病不确定感患者最终结局的影响因素[5-7]。于蕊等[8]以结直肠癌患者家属为样本进行研究发现应对方式可通过心理弹性为中介影响疾病不确定感。本文主要研究老年MM 患者心理弹性及其与应对方式和疾病不确定感的关系，旨在改善患者心理健康和生活质量，现将具体结果详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年6月-2020年6月四川大学华西医院接受住院治疗的老年MM患者130例的临床资料，其中男性67 例、女性63 例；年龄为65～84 岁，平均年龄为（71.3±5.5）岁；病程为4～29个月，平均病程为（8.71±2.05）个月；MM 分型为IgG 型63 例、IgA 型28 例、IgA 型9 例、 轻链型18例及 轻链型12 例；根据国际分期系统（International staging system，ISS）[11]分期，Ⅰ期16 例、Ⅱ期21 例和Ⅲ期93 例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合MM 相关诊断标准[9]；（2）患者年龄≥65 岁；（3）均接受至少1个疗程化疗或其他一线治疗；（4）患者均知晓本研究并签署知情同意书。符合以上全部标准的患者纳入本研究。排除标准：（1）病情危重患者；（2）合并其它恶性肿瘤或严重病变；（3）伴精神疾病或认知功能障碍。具有上述任1 标准的患者不纳入本研究。本研究经医院伦理委员会审核批准（编号S2020-012）。

1.3 研究方法 患者入院后均予以完善相关检查并给予化疗等综合干预，采集患者基本资料，评估心理弹性、应对方式和疾病不确定感并分析各指标间相关性，然后采用线性回归分析研究影响老年MM患者心理弹性的因素。

1.4 观察指标（1）心理弹性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）[10]包括坚韧、乐观和自强共3 个维度，分别含13、4 和8 个条目，共计25个条目，均采用Likert 5 级评分法并按照“从来不”到“一直如此”分别计0～4 分，总分0～100 分，得分越高表示患者心理弹性越好，其中文修订版Cronbach'系数为0.91。（2）应对方式采用医学应对问卷（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ）[11]评估，内容分为面对（8 项）、回避（7 项）和屈服（5 项）共3个方面20 项，均采用Likert 4 级评分法分别计1～4分，得分越高提示患者应用该应对方式的可能性越大。（3）疾病不确定感的判定采用Mishel 疾病不确定感量表（Mishel's uncertainty in illness scale-adult，MUISA）[12]进行评估，内容分为不明确性（第3、4、8、9、13、14、16、17、18、20、23、24 和26 项）、复杂性（第6、7、10、28、31、32 和33 项）、信息缺乏性（第1、2、5、11、19、22 和29 项）及不可预测性（第12、21、25、27 和30 项）共4 个维度32 个条目，每个条目均采用Likert 5 级评分法，按照“非常同意”到“非常不同意”分别计1～5 分，其中第6、7、10、12、21、25、27、28、30、31、32 和33 项为反向计分，总分32～160 分，得分越高说明疾病不确定感越强，32～74 分为低水平，75～117 分为中水平，118～160分为高水平，该量表的Cronbach' 系数为0.90。

1.5 统计学分析 数据分析采用SPSS22.0 软件。以例数和百分率表示计数资料，采用检验。以均数±标准差（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本 检验，组内比较用配对样本t 检验；偏态分布的资料采取秩和检验。计量资料相关性分析采用Pearson 积差，应对方式和疾病不确定感对心理弹性的影响采用多元线性回归分析。<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MM 患者CD-RISC 量表评分结果130 例MM 患者CD-RISC 量表评分为24～60 分，平均为（49.76±8.24）分。见表1。

表1 MM 患者CD-RISC 量表评分

2.2 MM 患者MCMQ 量表评分结果 130 例MM 患者MCMQ 量表中“面对”维度为13～26 分，平均为（18.95±3.72）分，“回避”维度为4～19 分，平均为（12.06±2.83）分，“屈服”维度为8～17 分，平均为（13.84±2.19）分。见表2。

表2 MM 患者MCMQ 量表评分

2.3 MM 患者MUIS-A 量表评分结果130 例MM 患者MUIS-A量表评分为53～117 分，平均为（97.94±10.45）分。见表3。

表3 MM 患者MUIS-A 量表评分

2.4 MM 患者心理弹性与疾病不确定感的相关性 CDRISC 量表总分和乐观维度评分与MUIS-A 量表总分以及各维度评分均呈负相关，另外坚韧维度评分与不明确性、不可预测性评分和MUIS-A 量表总分呈负相关，自强维度评分与不明确性和不可预测性评分呈负相关，相关性均有统计学意义（<0.05）。见表4。

表4 MM 患者心理弹性与疾病不确定感的相关性

2.5 MM 患者心理弹性与应对方式的相关性MM 患者CD-RISC 量表总分及各维度评分与MCMQ 量表中面对评分呈正相关，与屈服评分呈负相关，相关性有统计学意义（<0.05）。见表5。

表5 MM 患者心理弹性与应对方式的相关性

2.6 MM 患者应对方式与疾病不确定感的相关性MM患者MUIS-A 量表总分以及各维度评分与MCMQ 量表中面对评分呈负相关，与回避和屈服评分呈正相关，相关性有统计学意义（<0.05）。见表6。

表6 MM 患者应对方式与疾病不确定感的相关性

2.7 MM 患者心理弹性的多元线性回归分析 以MM患者心理弹性总分为因变量，疾病不确定感和应对方式各维度评分为自变量进行线性回归分析，结果显示不明确性、不可预测性、疾病不确定感、面对和屈服是影响MM 患者心理弹性的重要因素（<0.05），评价回归方程模型发现校正2=0.547，表示以上各因素可以解释54.7%的心理弹性变异（=17.294，<0.001）。见表7。

3 讨论

目前普遍认为MM可能是遗传或病毒感染等因素造成的恶性肿瘤，尤其好发于老年人群，且尚无特异性根治方法。大剂量化疗和干细胞移植在老年患者中的应用均存在较多限制，导致预后情况极为不乐观[13]。随着医疗模式逐渐转变，心理弹性对病情和疗效的影响已获得广泛认可，老年MM 患者作为特殊类型危重疾病患者，积极探寻其心理弹性及影响因素具有重要意义。

心理弹性主要指外界环境改变引起的个体心理反应，有利于促进个体与环境动态适应并维持自身良好心理状态，同时也是反映个体对突发变故适应能力的重要指标[14]。张欢等[15]以201 例肺癌患者为样本进行研究发现不同治疗阶段心理弹性与生存质量均存在密切联系，故而认为积极进行心理干预有利于增强心理弹性并改善患者生活质量。本研究采用美国心理学家Connor 和Davidson 制定并由国内学者Yu 等翻译和修订的中文版CD-RISC 量表评估老年MM 患者心理弹性，结果显示平均为（49.76±8.24）分，低于量表中间值50 分，其中乐观维度评分仅为（6.02±1.78）分，较鲁安康等[16]报道的脑梗死患者心理弹性均值（59.72±12.17）分明显降低，与MM 恶性程度高且预后较差关系密切。虽然MM 患者中位生存时间近年来已由3～5年逐渐提升至5～7年，但患者远期预后并未获得明显改善，并且联合化疗仍是现阶段主要干预手段，长期治疗可给患者造成沉重生理和心理负担，尤其老年患者因基础健康状态和各器官代偿能力减退，对化疗耐受能力较差同时明显增加了病患死亡风险，因此心理弹性明显降低。既往有研究认为应对方式是影响患者生命质量的重要因素，其中屈服策略应用增多可对生理和心理健康均造成不利影响[17]。本研究评估老年MM 患者应对方式发现130 例患者MCMQ 量表中“面对”维度13～26 分，平均为（18.95±3.72）分，“回避”维度4～19 分，平均为（12.06±2.83）分，“屈服”维度8～17 分，平均为（13.84±2.19）分，与秦帅华等[18]对口腔癌患者的调查结果相近，提示老年MM 患者常采用不良应对方式。另外本研究中MUIS-A 量表评分53～117 分，平均为（97.94±10.45）分，可见老年MM 患者对疾病存在明显不确定和无法掌控的感受，这与MM病因未明且预后较差紧密相关。

表7 MM 患者心理弹性的多元线性回归分析

既往研究认为影响患者心理弹性的原因主要包括躯体健康、角色转变和不确定感等，此外还可能与家庭收入、文化水平以及社会支持等因素密切相关[19-21]。本研究分析老年MM患者心理弹性与应对方式和疾病不确定感之间的相互关系显示，CD-RISC 量表总分和乐观维度评分与MUIS-A量表总分以及各维度评分均呈明显负相关，另外坚韧维度评分与不明确性、不可预测性评分和MUIS-A 量表总分呈明显负相关，自强维度评分与不明确性和不可预测性评分呈明显负相关，且MM 患者CD-RISC 量表总分及各维度评分与MCMQ 量表中面对评分呈明显正相关，同时还与屈服评分呈明显负相关，表明老年MM 患者心理弹性与应对方式和疾病不确定有关。以MM 患者心理弹性总分为因变量，疾病不确定感和应对方式各维度评分为自变量进行线性回归分析，结果显示不明确性、不可预测性、疾病不确定感、面对以及屈服均为影响MM患者心理弹性的重要因素，并可解释54.7%的心理弹性变异，其中疾病不确定感的影响最大，其次则为不可预测性，表明对老年MM 患者加强健康教育，提升患者对疾病和治疗认识水平可能对增强患者心理弹性具有积极作用。此外应对方式对老年MM 患者心理弹性也存在明显影响，提示临床治疗过程中应当引导患者积极面对疾病和治疗相关事件也有利于增强患者心理弹性，健康教育有利于提升患者对疾病认识水平，减少疾病不确定感并改善应对方式，对改善心理弹性具有积极作用。目前临床常用干预措施较多，石广卉等[22]报道显示心理护理教育可增强老年股骨颈患者心理弹性，提升自我效能并改善不良情绪，对康复具有积极作用。赵莹等[23]采用治疗性沟通对肺癌化疗患者进行干预，结果显示可有效改善疾病不确定感和应对方式，从而提升生活质量。廖荣荣等[24]研究认为基于微信主导的同伴支持教育有助于重建中晚期肺癌患者心理弹性水平,促进积极应对方式的养成,改善患者生活质量。本研究围绕老年MM 患者心理弹性进行分析，结果显示与疾病不确定感和应对方式存在密切联系，为临床开展护理工作提供了新的思路和方向，对改善患者心理健康具有积极作用，不足之处为未以本研究结论为基础制定具体干预措施并观察其对疾病不确定感、应对方式和心理弹性的影响，因此还需要后续研究中结合国内外先进护理观念和技术制定合理护理方案进行干预，并观察实际临床效果。

综上所述，老年MM 患者心理弹性水平普遍较低，且与应对方式和疾病不确定感存在密切联系。