妊娠期高血压疾病（一）

何旭瑜 叶 培

（广东省人民医院·广东省医学科学院·广东省心血管病研究所，广东广州 510080）

妊娠期高血压疾病是产科常见的并发症及孕产妇死亡的重要原因之一，尤其子痫前期、子痫是导致孕产妇及围生儿病死率升高的主要原因之一。本文将给大家介绍一下妊娠期高血压疾病的病理生理改变及疾病的定义和分类。

正常妊娠会引起孕妇心血管系统的病理生理改变，包括：（1）血容量较非孕期增加35%-40%，且血红蛋白生成速率低于血容量增加速率，故易发生孕期生理性贫血；（2）心排出量增加，但血压并无明显升高，肾脏和子宫血流量增加；（3）血管张力降低，但对血管活性物质的反应性增高，以维持母体血管动力的稳定性；（4）孕末期血浆胶体渗透压降低，容易引起下肢轻微水肿；（5）随着妊娠进展，孕妇体内凝血物质含量增加，机体处于代偿性高凝状态。当合并高血压时，孕妇心血管系统动力状态的改变首先表现为血容量明显增加，但心排血量并未随血容量的增加而增加，引起心血管系统处于高动力状态，临床表现为平均动脉压较正常孕妇明显增高，且与疾病严重程度呈正相关；其次是外周血管阻力升高，原因包括血管内皮分泌血管收缩因子和舒张因子比例失调，血管对收缩因子反应增加，引起小动脉痉挛，使血管阻力升高，血液黏度和总外周阻力增加，与该病严重程度呈正相关。

妊娠期高血压疾病的分类包括四个，分别是妊娠期高血压、子痫前期、子痫、妊娠合并慢性高血压和慢性高血压伴发子痫前期。以下我们分别从4个分类给大家了解一下妊娠期高血压疾病的知识。

妊娠期高血压的定义是指妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥140mmHg及舒张压≥90mmHg，尿蛋白检测阴性。重度妊娠期高血压的血压升高更明显，收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg。需注意的是高血压伴有子痫前期的临床表现代表子痫前期；妊娠20周后出现的高血压需警惕是否是子痫前期的首发症状之一。

接着，我们了解一下子痫，它是指孕妇因为妊娠毒血症而产生的癫痫症状。子痫可能会在分娩前、分娩中或分娩后发生。子痫的癫痫是属于强直-阵挛性发作，约会持续1min。在癫痫后可能会处于癫痫发作后状态或是昏迷，并发症有吸入性肺炎、脑出血、肾功能衰竭或是心搏停止。尽快识别子痫前期对后期的治疗至关重要。我们再一起了解何谓子痫前期，它是指妊娠20周后出现高血压，即收缩压≥140mmHg及舒张压≥90mmHg，伴有下列任意一项：（1）尿蛋白定量≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）（无条件进行蛋白定量时的检查方法）；（2）无蛋白尿但伴有以下任何1种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘胎儿受到累及等或子痫前期也可发生在产后；（3）血压和（或）尿蛋白水平持续升高，或孕妇器官功能受累或出现胎盘胎儿并发症。更严重的是重度子痫前期（出现下列任一表现均可诊断）：

（1）血压持续升高不可控制：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。

（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现。

（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现。

（4）转氨酶水平异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高。

（5）肾功能受损：尿蛋白定量>2.0g/24h；尿蛋白>2.0g/24h，少尿、或血肌酐>106μmol/L。

（6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液。

（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×109/L；微血管内溶血，表现有贫血、血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高或黄疸。

（8）心功能衰竭。

（9）肺水肿。

（10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。

第三个是妊娠合并慢性高血压，它是指孕妇存在各种原因的继发性或原发性高血压，各种慢性高血压的病因、病程和病情表现不一，可以表现为孕妇既往存在高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重或表现为急性严重高血压；或妊娠20周后首次发现高血压但持续到产后12周以后。

表1 孕妇发生子痫前期的风险因素

最后一个是慢性高血压伴发子痫前期，它的定义是：慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，妊娠20周后出现尿蛋白定量≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥（+）；或妊娠20周前有蛋白尿，妊娠20周后尿蛋白量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何1项表现。

需要注意的是，子痫前期需跟其他疾病相鉴别。当出现早发子痫前期或妊娠20周前出现了类似子痫前期的临床表现，需要及时与自身免疫性疾病、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、肾脏疾病、滋养细胞疾病、溶血性尿毒症综合征鉴别；不伴有蛋白尿的妊娠期高血压更易表现为血小板减少和肝功能受损；伴有蛋白尿的妊娠期高血压注意与肾脏疾病、自身免疫性疾病鉴别；如产后病情不缓解，应注意是否有溶血性尿毒症综合征；注意子痫及后部可逆性脑病综合征（PRES）与癫痫、其他原因的脑动脉缺血或梗死、颅内出血等情况的鉴别。