安氏Ⅱ类错畸形患者前牙冠根比的CBCT研究
2021-04-25张旭高洁张浩霖周勤秦文金作林
张旭 高洁 张浩霖 周勤 秦文 金作林
前牙对面部美观影响较大且牙根为单根,当前牙冠根比较高时,在正畸治疗过程中可能发生牙根外吸收,影响正畸的长期稳定性[1-2]。前牙冠根比的大小除受遗传相关因素的影响外[3],与牙列咬合状态同样有密切关系,而目前缺乏不同咬合关系前牙区各牙位冠根比差异的整体研究[4-5]。安氏Ⅱ类错畸形患者常伴前牙覆覆盖过大,其中安氏Ⅱ类1分类常见前牙深覆盖和上颌切牙唇倾,安氏Ⅱ类2分类常见前牙深覆和上颌切牙舌倾,这些患者在矫治过程前牙的移动量往往较大,牙根外吸收的风险相对更高[6]。本研究基于CBCT对安氏Ⅱ类1分类与安氏Ⅱ类2分类错畸形患者前牙的冠根长度和冠根比进行比较,为正畸临床诊断,前牙移动的设计和相关风险评估提供参考。
1 资料与方法
1.1 基本资料
纳入2018 年6 月~2019 年12 月在第四军医大学口腔医院正畸科就诊的西安地区个别正常青年人群90 例(A组)。纳入标准:(1)年龄≥18 岁,身心状态健康,发育正常,恒牙列,侧貌良好;(2)牙列完整(智牙除外),上下颌骨Ⅰ类关系,磨牙尖牙中性关系,前后牙覆覆盖正常,牙列拥挤度<1 mm;(3)无正畸诊疗史。排除标准与下述安氏Ⅱ类患者一致。 患者50 例,安氏Ⅱ类1分类组25 例,安氏Ⅱ类2分类组25 例,记录所有患者年龄性别。 纳入标准:(1)年龄≥18 岁,恒牙列; (2)无正畸治疗史; (3)牙周情况健康。排除标准:(1)前牙磨损或外伤史;(2)前牙修复或根管治疗史;(3)前牙区缺失牙、阻生牙或多生牙; (4)前牙区受累的颌面外科病史或系统性疾病史。其中安氏Ⅱ类1分类组入组标准:ANB>4°,双侧第一磨牙远中关系,上颌前牙唇倾(至少两个上颌中切牙),前牙至少Ⅰ°深覆盖。安氏Ⅱ类2 分类组入组标准: ANB>4°,双侧第一磨牙远中关系,上颌前牙舌倾(至少两个上颌中切牙),前牙至少Ⅰ°深覆。本研究获得第四军医大学口腔医院伦理委员会的批准(批号:IRB-REV-2019071)。
1.2 研究方法
1.2.1 CBCT的拍摄 受试者坐位,平静呼吸,用头颅固定装置使眶耳平面与地平面平行,正中矢状面与CBCT机长轴一致,咬合为牙尖交错位。采用CBCT机扫描(HiRes3D,北京朗视),拍摄参数为电压100 kV,电流4 mA,视野大小16 cm×15 cm,体素0.25 mm,扫描时间15 s, 扫描范围为眶上缘至下颌体下缘。
1.2.2 图像的处理 获取的数据以DICOM格式导入三维图像分析软件(11.0, Dolphin Imaging, & Management Solutions公司, USA)三维重建并测量。
1.2.3 测量方法 在重建后的三维图像中测量牙冠牙根长度(图 1)。在矢状面调整冠状线(绿线)和轴线(蓝线)至要测量的牙位,使冠状线过牙长轴;在轴面调整矢状线(红线)和冠状线(绿线),使两者在所测牙齿的牙体中心相交,旋转图像使矢状线与所测牙齿颊舌向交点连线最长;在冠状面调整矢状线(红线)和轴线(蓝线),使矢状线经过牙长轴,轴线经过所测牙齿牙齿的近远中釉牙骨质界;依次反复调整各面的图像定位,在调整到的最大矢状截面上进行测量。牙冠长度定义为切牙切缘或尖牙尖端到唇腭侧釉牙骨质界连线的距离;牙根长度定义为根尖到唇腭侧釉牙骨质界连线的距离。由同一医师进行数据测量,每个数据重复测量3 次取平均值。测量结束后间隔两周,随机选择20 例患者的CBCT,由同一医师重新测量相应数据,进行重测信度的检验。
1.3 统计学分析
2 结 果
A组、B组和C组的一般情况见表 1。 3 组患者在年龄、性别方面差异无统计学意义(P>0.05)。
表 1 3 组患者年龄性别比较
左右两侧同名牙的比较见表 2。 A组、 B组和C组上颌与下颌左右两侧同名牙的冠长、根长信度系数在0.85~0.99之间,表明各组左右两侧同名牙的冠根长度具有一致性。
A组、B组和C组上颌前牙的冠长、根长和冠根比的比较见表3。各组冠长的比较显示,上颌中切牙和上颌侧切牙牙冠各组间差异无统计学意义(P>0.05);B组上颌尖牙冠长大于A组与C组(P<0.05)。各组根长的比较显示, C组上颌中切牙、侧切牙与尖牙根长小于其余两组(P<0.05);B组上颌中切牙、侧切牙与尖牙根长与A组的差异均无统计学意义(P>0.05)。各组冠根比的比较显示, C组上颌中切牙、侧切牙与尖牙的冠根比大于A组(P<0.05); C组上颌中切牙、侧切牙的冠根比大于B组(P<0.05); B组与A组上颌前牙冠根比的差异则均无统计学意义。
表 2 3 组患者左右两侧同名牙冠根长度组内相关系数
A组、B组和C组下颌前牙的冠长、根长和冠根比的比较见表 4。各组下颌中切牙、侧切牙的冠根长度与冠根比间的差异均无统计学意义(P>0.05)。下颌尖牙冠长各组间差异无统计学意义(P>0.05); C组的下颌尖牙根长小于A组与B组,冠根比高于其余两组(P<0.05); B组与A组下颌尖牙根长和冠根比差异无统计学意义(P>0.05)。
表 3 3 组患者上颌前牙冠根长度和冠根比的比较
表 4 3 组患者下颌前牙冠根长度和冠根比的比较
3 讨 论
对于牙齿冠根长度的测量,有学者通过测量人离体牙, 得出了不同牙位的冠根长度[7]。此测量方法的准确性很高,但随着人们口腔健康水平提高,离体牙的获取,存在较大困难,而且对于患者牙列咬合状态等相关病史也很难追溯。有学者应用全口牙位曲面体层片和X线根尖片,提出测量冠根比的方法,并以此方法研究了短根异常、各人种的冠根比等[8-9]。但因其影像学的限制,测量结果的准确性不足[10-11]。CBCT具有高分辨率,可以等比例重建上下颌骨和牙齿形态,辐射剂量也远小于传统CT,近年来在牙根吸收、牙槽骨分析等正畸诊治中得到普及应用[12-13]。对比研究表明,X线根尖片测量牙根长度误差平均为2.6 mm,而CBCT误差在0.3 mm以内[14]。CBCT可以准确定位釉牙骨质界等标志点,准确性和可重复性较强,可以用于牙齿冠根长度的评估[15]。采用解剖学冠根比进行测量,排除个体牙周条件对实验结果的影响。
上颌中切牙的冠根比受到一些研究的关注,有学者将上颌中切牙冠根比≥0.91时,定义为短根异常[2,9]。短根异常的发生可能是由于某些遗传因素,也可能由于牙根发育过程中受到某些外界因素影响,最终导致牙根发育长度不足。本研究结果中安氏Ⅱ类1分类患者上颌中切牙冠根比为0.89±0.13, 安氏Ⅱ类2分类患者为0.95±0.10, 这提示安氏Ⅱ类2分类患者发生短根异常的风险相对较高, 临床上应常规测量该类错畸形患者的上颌中切牙冠根比,以更准确评估该类患者的正畸风险。然而,也要考虑到不同人种冠根比存在差异[3]。一项对韩国人的研究发现,个别正常人群中切牙冠根比在0.77~1.10之间,和本研究结果相近。而另一项对芬兰人的研究显示,男性上颌中切牙冠根比在0.49~0.59之间,女性在0.52~0.66之间。虽然横向对比的意义有限,但可以提示的是,在确定短根异常诊断标准等与正畸相关的冠根参考值时,应考虑到不同种族的差异,从而在相关正畸临床诊断时有更高的参考价值,对于安氏Ⅱ类2分类患者,正畸临床中应关注其上颌中切牙发生短根异常的可能性。
本研究发现安氏Ⅱ类2分类患者上颌切牙冠根比高于安氏Ⅱ类1分类患者和个别正常人群,而安氏Ⅱ类1分类患者与个别正常人群间上颌切牙冠根比的差异则无统计学意义,这与陈冬梅等[16]的研究结果类似。然而Choi等[17]研究发现Ⅱ类患者上颌切牙的冠根比与Ⅰ类间差异无统计学意义,这可能是由于该研究未将Ⅱ类患者分为2 个亚类进行比较分析。Uehara等[4]研究发现咬合接触丧失可能会导致冠根比较高,在本研究中安氏Ⅱ类2分类患者切牙冠根比高,这可能是此类错畸形的常见的内倾型深覆特征使其在闭口运动和功能运动时,上下颌切牙过于紧密的咬合接触产生较大作用力,在某些炎性因子作用下使牙根的发育受到影响[18],最终造成此类患者上颌切牙冠根比较高。上颌切牙在压低运动过程中容易发生较多的牙根外吸收[19],因此安氏Ⅱ类2分类患者应结合其上颌切牙冠根比合理设计切牙压低量,减少牙根外吸收。同时,安氏Ⅱ类2分类患者上颌前牙的冠根之间还经常存在一定成角[20],会造成控制牙齿移动的难度进一步增加。这些情况提示我们在正畸临床中对安氏Ⅱ类2分类患者切牙移动时,应结合其冠根比特点调整力矩与力比值的大小进行谨慎的转矩控制,实现期望的移动方式,并应重点关注矫治过程中冠根比变化情况,尽量减小根尖区的受力[21]。
此外,本研究发现安氏Ⅱ类2分类患者上颌尖牙根长度小于个别正常人群,冠根比高于个别正常人群,当这类患者存在较重骨性错进行正畸代偿治疗时,因对前牙长距离内收,会有更高的牙根外吸收风险[22],因此对这类患者应结合前牙冠根比进行谨慎评估,必要时进行正畸-正颌联合治疗。安氏Ⅱ类1分类患者上颌尖牙牙冠长度大于个别正常人群,这可能与此类患者前牙覆盖较大,尖牙磨耗不足有关。安氏Ⅱ类1分类和安氏Ⅱ类2分类患者下颌切牙冠根长度和冠根比与个别正常人群无明显差异,这对安氏Ⅱ类患者打开咬合时压低下颌前牙的设计有利,但安氏Ⅱ类2分类患者的下颌尖牙牙根较短,冠根比较高,因此设计下颌尖牙移动时应使用细丝轻力原则。
本研究还存在一些局限性。除矢状向咬合关系外,垂直向骨面型对于咬合关系的建立和牙根发育也有影响,后续研究应针对安氏Ⅱ类不同垂直骨面型前牙的冠根比进行探讨。对于不同咬合发育阶段的青少年进行纵向研究会对冠根比差异的形成原因有更深入的理解,但基于低辐射量原则,后续可采用对青少年大样本的横断面研究,从而对探索冠根比差异的原因提供更有力的证据。而安氏Ⅱ类2分类患者前牙较高的冠根比与唇侧较薄的牙槽骨间的关系也是下一步的研究方向。此外,本研究性别比例不均衡,虽然各组间性别差异无统计学意义,但各组内女性数量明显多于男性,冠根比在男女性之间的差异虽无一致结论[17,23],但可能使本研究结果存在一定性别偏倚。
综上所述,安氏Ⅱ类2分类患者上颌切牙和上下颌尖牙的冠根比相对较高,而安氏Ⅱ类1分类患者前牙冠根比与个别正常人群无明显差异。临床中应结合安氏Ⅱ类患者前牙冠根比的特点,合理设计治疗方案与前牙的移动量,更全面的评估相关正畸风险,提高正畸的安全性与稳定性。