阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者临床症状与体力活动水平的关联性分析

王亚炜，李 恒，陈乐琴

1 前言

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是指睡眠过程中上通气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和低通气，通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度降低，白天嗜睡、注意力分散等病症［1］。OSAHS不仅影响患者的正常生活，长期病症可能引起高血压、冠心病、糖尿病Ⅱ型等多器官的系统性损害［2］。由于其致病率、并发症以及危害性不断提升，近年来OSAHS正逐渐引起社会和患者的高度重视，其预防和治疗的研究亟待加强。

研究［3］认为增加运动锻炼有利于降低OSAHS患者的临床症状，而体力活动(PA)不足可加重OSAHS病情的严重程度。PA不足已被WHO确定为21世纪全世界最大的公共健康问题。研究认为它是导致慢性非传染性疾病的头号杀手和增加非传染性疾病死亡率的第四大风险因素［4］。流行病学研究发现静坐少动、体力活动不足等生活习惯会严重危害人体的健康水平。体力活动不足与一些慢性非传染性疾病息息相关，如糖尿病、心血管疾病等［5，6］。定期地增加体力活动可缓解与年龄相关的心肺功能恶化，促进体重下降，并可降低阻塞性睡眠呼吸暂停的严重程度。本研究以临汾市人民医院OSAHS确诊患者为调查对象，探讨不同PA水平与OSAHS临床症状之间的关联性，以期为OSAHS的预防及治疗进行PA干预提供借鉴。

2 研究对象与研究方法

2．1 研究对象

选取2018年10月至2019年10月临汾市人民医院耳鼻咽喉头颈外科诊断为OSAHS的113例患者为研究对象。其中男性99例，女性14例。本研究患者纳入标准:(1)患者均通过多导睡眠监测(PSG)确诊符合《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南》(2011年版本)［7］的相关诊断标准;(2)年龄25～60岁。排除标准:(1)有OSAHS家族史的患者;(2)有长期酗酒、使用镇静催眠药物以及其他可引起或加重OSAHS病情药品的患者;(3)有既往史和其他严重的系统性疾病的患者。

2．2 研究方法

2．2．1 文献资料法 通过中国知网、万方期刊网等数据库检索与OSAHS和体力活动相关期刊、硕博文献三十余篇，浏览关于OSAHS和体力活动的相关书籍，总结前人研究成果，构建研究框架，为本文的研究奠定理论基础。

2．2．2 测量法 目前公认的OSAHS诊断金标准为多导睡眠监测(polysomnography，PSG)。PSG是应用多导睡眠仪(polysomnography)对患者在睡眠中连续收集、记录和分析各项睡眠生理参数及病症事件的一项检查技术。多导睡眠监测是研判睡眠构成、诊断睡眠病症的常规客观依据［8］。笔者通过PSG检测患者呼吸暂停低通气指数(AHI)、夜间最低血氧饱和度(LSaO2)和鼾声指数3个指标。其中AHI和LSaO2是OSAHS病情程度的判断标准(见表1)。目前临床以AHI为主要依据判断OSAHS病情程度同时，要标注低血症状况［7］。

表1 成人OSAHS病情程度与AHI和(或)LSaO2程度判断依据

经统计(见表2)，本研究轻度OSAHS合并轻度低血氧症的患者14人，占全部患者比例12．40%、轻度OSAHS合并中度低血氧症10人，所占比例8．85%、轻度OSAHS合并重度低血氧症8人，占比7．08%;中度OSAHS合并轻、中和重度低血氧症各9、7和15人，所占比例分别为7．96%、6．20%和13．27%;重度 OSAHS合并轻、中和重度低血氧症各2、7和41人，占比分别为1．77%、6．19%和 36．28%。

表2 患者OSAHS病情程度情况(n/%)

2．2．3 问卷调查法

(1)一般资料。通过问卷调查，统计受试者的姓名、年龄、性别、身高、体重、病程、家族史、既往史和现病史等信息(见表3)。本研究患者平均年龄为42．79 ±9．57 岁、病程为 6．46 ±2．61 年、身高1．73 ±0．59 米、体重 79．86 ±8．06kg、体重指数(BMI)为26．63 ±2．12kg/m2;所有患者均没有 OSAHS家族史，没有长期酗酒、使用镇静催眠药物以及其他可引起或加重OSAHS病情的药品，没有既往史和其他严重的系统性疾病。

表3 患者基本情况(x±s)

(2)嗜睡量表(Epworth sleep scale，ESS)评分。嗜睡是OSAHS主要的症状之一，嗜睡量表(Epworth sleep scale，ESS)是目前临床上最常用的嗜睡程度问卷调查表。研究证实［9］Epworth嗜睡量表简体中文版具有较好的信度和效度，可以有效评估患者白天嗜睡程度。嗜睡评分(Epworth评分):依据下列8个情境维度是否存在打盹、嗜睡的可能性给以相应的评分:坐着阅读时、看电视时、在公共场所静坐时、乘车中途不歇息超过1h时、坐着与人交谈时、没有饮酒餐后静坐时、堵车停车数分钟时、下午安静歇息时。从未发生0分、很少发生1分、有时发生2分、经常发生3分。其严重程度判定依据如下［10］:轻度:Epworth 嗜睡量表(Epworth sleep scale，ESS)评分≤12分;中度:ESS评分 13—17分;重度:ESS评分18～24分。通过嗜睡量表统计，本研究嗜睡程度为轻度的患者有42人，占比37．17%;中度患者人数32 人，占比28．32%;重度患者39人，占比34．51%，见表4。

表4 患者嗜睡程度情况

(3)体力活动问卷调查。国际体力活动问卷分为长卷和短卷两种。已有研究表明［11，12］，采用国际体力问卷测量的体力活动水平虽有一定误差，但与加速度计的客观测量有明显的差异性。本研究采用国际体力活动长问卷(International Physical ActivityQuestionnaire -Long Form，IPAQ -LF)［13］。该问卷于1998年由世界卫生组织研发，到2000年已经在12个国家及14个地域进行信效度检验［14］。问卷体力活动形式主要包括日常工作体力活动、日常交通体力活动、日常生活体力活动、运动锻炼及休闲娱乐体力活动等四部分的内容;体力活动程度包括小、中、大三种强度体力活动量。受试者1周体力活动量［15］=体力活动强度MET赋值每天体力活动时间活动天数。体力活动强度MET赋值如表5所示［16］。本研究计算了患者1周小强度体力活动量、1周中强度体力活动量、1周大强度体力活动量与1周总体力活动量。通过四种体力活动量与OSAHS临床症状进行关联性分析。

表5 IPAQ—LF长卷中各项体力活动属性及其MET赋值

2．2．4 统计学方法 采用SPSS 19．0处理数据，统计资料以均数±标准差(±s)表示;采用Pearson相关性分析PA与PSG监测数据、PA水平与OSAHS严重程度和嗜睡程度的关联性。取P＜0．05为差异有统计学意义。

3 研究结果

3．1 体力活动与AHI、LSaO2、鼾声指数关联性

通过表6可以看出:AHI和鼾声指数与总体力活动量呈显著负相关(P＜0．01)，LSaO2与总体力活动量呈显著正相关(P＜0．05)。从体力活动强度看，AHI、LSaO2和鼾声指数与大强度体力活动量均没有相关性(P＞0．05);AHI和鼾声指数与中强度体力活动量呈显著性负相关(P＜0．01)，LSaO2与中强度体力活动量则呈显著正相关(P＜0．01);LSaO2与小强度体力活动量无相关性(P＞0．05)，而AHI和鼾声指数与小强度体力活动量呈显著负相关(P＜0．05)。

表6 不同体力活动水平与AHI、LSaO2、鼾声指数关联程度与方向

3．2 体力活动与OSAHS病情程度关联性

经Spearman相关性分析(见表7)，OSAHS病情程度与总体力活动量呈显著负相关(P＜0．01)。其中，OSAHS病情程度与小强度体力活动量呈显著负相关(P＜0．05)，同中强度体力活动量呈显著负相关(P＜0．01)，与大强度体力活动量不存在相关性(P＞0．05)。

表7 不同体力活动水平与OSAHS病情程度关联性程度与方向

3．3 体力活动与嗜睡程度关联性

通过嗜睡量表(Epworth sleep scale，ESS)统计，不同体力活动水平与嗜睡量表8项维度关联性见表8。从总体力活动量分析，其中“遇堵车停车数分钟”与总体力活动量无相关性(P＞0．05)，其余7项均存在显著负相关(P＜0．01)。不同强度分析中，8项内容与大强度体力活动量均不存在相关性(P＞0．05);“遇堵车停车数分钟”同中强度体力活动量不存在相关性(P＞0．05)，其余7项存在显著相关性;“看电视”和“公共场所坐着不动”与小强度体力活动量存在显著负相关(P＜0．05)，其余6项维度不存在相关性(P＞0．05)。

表8 不同体力活动水平与嗜睡量表8项维度关联性程度与方向

患者嗜睡程度与体力活动关联程度与方向如表9所示。嗜睡程度与小强度和大强度体力活动量不存在相关性(P＞0．05);嗜睡程度与中体力活动量和总体力活动量存在显著负相关(P＜0．01)。

表9 不同体力活动水平与嗜睡程度关联性

4 讨论

4．1 OSAHS 的治疗

治疗OSAHS的主要方法有手术治疗方法和非手术的传统治疗方法［17］。手术治疗不仅不能完全治愈OSAHS，还会增加患者的治疗痛苦，且会大概率产生术后复发的现象;传统的非手术诊疗方法包含减肥、禁酒、消除上呼吸道阻塞、睡姿调整、舌固定装置、正压通气及药物疗法。舌固定装置易引起患者夜晚睡眠的不适感，导致夜晚睡眠治疗效果下降;药物疗法时常发生不适反应(如药疹、精神恍惚、共济失调、掉发、增加心脏负担等);禁酒和解除上呼吸道阻塞存在其病源独特性，并非所有患者适用;减肥主要适用于超重和肥胖患者，同样并非所有OSAHS患者适用。综上所述，增加体力活动和坚持体育锻炼不仅可以提升OSAHS患者身心健康，在治疗OSAHS时成本低廉、治疗效果明显，与其他治疗方法对比有不可代替的优势。因此体育锻炼以及增加体力活动水平在治疗和预防OSAHS方面具有一定的理论和临床意义。

4．2 体力活动与AHI、LSaO2和鼾声指数关联性分析

AHI指标是患者夜间睡眠期间平均每小时呼吸暂停和低通气的次数之和。本研究AHI与总体力活动量有显著负相关(P＜0．01)，表明PA不足可明显增加OSAHS患者在夜间睡眠期间呼吸暂停次数、浅呼吸或呼吸速率特别低的次数。LSaO2指标与鼾声指数是患者夜间睡眠期间氧气利用程度以及在此期间打鼾次数总和;本文研究对象鼾声指数与总体力活动量有显著负相关(P＜0．01)，LSaO2与总体力活动量有显著正相关(P＜0．05)，说明PA不足可降低患者睡眠期间利用氧气能力而增加其缺氧程度，同时增加夜间打鼾次数，从而增加OSAHS致病风险和病情严重程度。有研究认为［18］这是因为体力活动不足导致患者颈部脂肪过多堆积，以及脂肪在胸腹部的堆积造成肺容量缩小，造成患者正常的呼吸节奏和频率产生改变，致使上呼气道结构产生显著变化，顺应性呈现显著改变以及上呼吸道相对狭窄等，从而降低了患者夜间呼吸系统机能以及氧气利用能力，增加了OSAHS的致病风险或导致OSAHS的病情加重。

从具体体力活动强度分析，AHI、LSaO2和鼾声指数与中强度活动量均有显著性相关性(P＜0．01)，却与大强度活动量不存在相关(P＞0．05)，同时AHI和鼾声指数与小强度活动量存在显著相关(P＜0．05)。因此增加小、中强度体力活动，在改善增加患者AHI、LSaO2和鼾声指数方面均有较好的效果，而大强度体力活动则不会引起较好疗效。Mendelson［19］等曾以34名冠状动脉病变 OSAHS患者为实验对象，进行体育锻炼与OSAHS之间的相关性研究。结果表明，持续4周中、低强度有氧运动使患者AHI明显降低，同时上呼吸道的横截面积明显增大。Vincent等［20］将大鼠分为静止不运动组、持久耐力运动组、剧烈运动组。研究表明进行持久耐力运动组机体氧化能力、Ⅰ型肌纤维明显增加，证实了中等强度耐力运动可增强OSAHS患者上呼吸道扩张肌群的功能，减轻OSAHS患者相关临床症状。

4．3 体力活动与OSAHS病情程度关联性分析

笔者在对患者OSAHS病情程度与体力活动关联性研究中发现，OSAHS病情程度与总体力活动量呈显著负相关(P＜0．01)，表明PA不足可以增加OSAHS的病情程度。此结果与现有研究结果一致［21～24］。认为每日 PA 水平低与 OSAHS的严重程度增加有关。Spencer、Heidecker和 Ganz［25］也支持这一观点，指出PA有助于降低OSAHS发展相关的风险因素，并减少OSAHS导致的负面健康状况。对具体体力活动强度分析发现，OSAHS病情程度与小强度体力活动量呈显著负相关(P＜0．05)，与中强度体力活动量呈显著负相关(P＜0．01)，与大强度体力活动量不存在相关性(P＞0．05)。大量临床及实验室研究［26～28］证明坚持适量强度的体力活动可以提升人体上呼吸道括约肌能力，降低颈部液体积累、增长慢波睡眠时间、降低BMI、周身炎症反应，从而减轻OSAHS病情程度。笔者研究进一步证明缓解OSAHS病情采用的适量强度体力活动应以小、中强度为主，增加大强度体力活动并不会减轻OSAHS病情程度。

4．4 体力活动与嗜睡程度关联性分析

笔者研究发现，增加总体力活动以及中等强度体力活动有利于减轻患者除“遇堵车停车数分钟”维度外其余7项维度的嗜睡程度。小强度体力活动仅与“看电视”和“公共场所坐着不动”两项维度存在显著负相关(P＜0．05)，而大强度体力活动与8项维度均没有关联性。嗜睡程度与小强度和大强度体力活动量不存在相关性(P＞0．05)，与中强度体力活动量和总体力活动量存在显著相关性(P＜0．01)，说明PA不足能够加重OSAHS患者嗜睡程度，而增加中等强度体力活动有利于减轻患者嗜睡程度。Iftikhar等［29］研究发现，规律运动干预后，患者白天嗜睡时间明显降低，其原因可能与慢波睡眠期时间推延的同时慢波睡眠时间也在减少，对应地白天睡眠时间增长，AHI指数提升等因素有关［30］。这与 Redolfi等人［31］研究结果相一致。同时患有OSAHS和血容量较高疾病的病患(特别是慢性肾病、心力衰竭和顽固性高血压)，因为其本身耐病力欠缺，体力活动度降低，体液潴留增多，夜晚回流至颈部液体增多从而使其夜晚病症加重，导致白天嗜睡，日间活动减少。在这一循环过程中，患者心肺效率降低，骨骼肌耐受力变弱，进而增加OSAHS的病症程度。虽然目前［17］对于运动疗法与OSAHS的关系研究时采用的运动方法不统一，但中等强度有氧运动始终是较多研究者选择的疗法。

5 结论

综上所述，本研究患者在AHI、LSaO2、鼾声指数、OSAHS的病情程度和嗜睡程度五个临床症状指标与体力活动均存在显著相关，PA不足可加重OSAHS患者临床相关症状，增加OSAHS的发病风险;科学的体育锻炼和增加体力活动是治疗OSAHS有效的传统方法之一，同时也是最经济和操作最简单的治疗手段之一;中、小强度体力活动可以降低AHI、鼾声指数与OSAHS病情程度，中强度体力活动能减轻患者嗜睡程度并增加LSaO2，而大强度体力活动与OSAHS临床相关指标均无相关性。临床应该科学指导患者体育锻炼并增加体力活动水平，为OSAHS治疗提供更多的理论和实践依据。