临床药师指导下口服与静脉补充铁剂的安全性与经济性比较

黄新艳 王 俐 孙 丽

南京医科大学附属妇产医院（南京市妇幼保健院）药学部，江苏南京 210004

缺铁性贫血在妇科术前患者中十分常见[1]。贫血是否需要在手术前完全纠正，目前国际国内共识并未做出严格规定[2-3]。妇科疾病本身常常是造成缺铁性贫血的原发病，结合本地区医疗水平和经济状况，南京市妇幼保健院的医患双方在权衡贫血与推迟手术的利弊后常常选择尽早手术，同时铁剂纠正贫血，越来越多的患者接受静脉铁剂治疗以纠正贫血[4-6]。

然而，许多静脉铁剂使用前未评估贫血的急慢性、严重程度、成本、可用性以及口服铁剂的耐受性[7-9]，导致静脉铁剂过度使用。这不仅浪费了大量的医疗劳动力和药物资源，而且浪费了政府医疗保险资金。在医保政策的推动下，临床药师对静脉铁剂的使用进行了药学干预，建议围术期轻中度贫血患者（无胃肠道合并症和并发症）首选口服铁剂治疗。然而，部分医师坚持优先使用静脉铁剂[10]，认为口服铁剂提高血红蛋白水平的速度低于静脉铁剂，可能增加输血率和不良预后发生率。静脉和口服这两种不同补铁方案的优劣成为关注的焦点，本研究评估了这两种治疗策略的安全风险和经济价值，为后续药学干预提供数据支持。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月～2019年12月南京市妇幼保健院妇科收治的224例围术期轻中度缺铁性贫血患者的临床资料，所有患者均经临床药师实施药学干预，按照治疗方法不同分为口服铁剂组（119例）和静脉铁剂组（105例）。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：①轻中度缺铁性贫血，血红蛋白80～120 g/L。排除标准：①非手术患者；②术前预计出血量＞500 mL；③患有胃肠道疾病；④院外感染入院；⑤患有心血管疾病者；⑥肝肾功能异常者；⑦联合使用促红细胞生成素者；⑧住院天数＜7 d；⑨临床资料不全者。本研究经医院医学伦理委员会审核同意，豁免知情同意。

1.2 方法

临床药师与医务部门合作制定铁剂干预方案。参考WHO 标准[11-12]诊断为轻中度缺铁性贫血的患者，血红蛋白在80～120 g/L，应首选口服铁剂，若患者不能耐受口服铁剂，或依从性差，或对口服铁剂无反应，或预计手术失血量＞500 mL[13]，可首选静脉铁剂。药师审核所有铁剂医嘱，不符合干预方案的医嘱将通过医院信息系统退回，如果医师坚持静脉铁医嘱，可在二次确认后药师予以通过。铁剂干预后，按照纳排标准收集临床资料，按观察指标分类整理。

口服铁剂组患者采用口服铁剂补充铁元素，患者按说明书推荐较小日剂量服用，直至铁缺乏及贫血被纠正。静脉铁剂组患者采用静脉铁剂联合口服铁剂补充铁元素，先给予患者蔗糖铁（瑞士维福国际公司，批号4003112-8911012AA）200 mg，1次/d，连续静滴3 d，5 d后序贯给予口服铁剂补充至铁缺乏及贫血被纠正。

1.3 观察指标及评价标准

观察指标包括安全风险指标和经济指标。

补铁方案的安全风险主要是指增加输血和术中术后不良事件[14]。该类指标包括输血人数、术后感染人数、术后心功能指标、甲类切口愈合人数、ICU入住人数、总住院天数、再入院人数等指标。在观察术后感染情况时，采用最高体温、最高白细胞、最高中性粒细胞比例及最高C反应蛋白等指标，“最高”是指术后检测多次该指标值，将其最高值纳入统计分析。

表1 两组患者的基线特征

经济指标包括贫血总体治疗花费、抗菌药物花费和住院药物总费用。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组安全风险的比较

两组的输血情况、术后感染情况、术后心功能、甲类切口愈合人数、住院天数、再入院人数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2），两组均无ICU入住病例。

表2 安全风险比较

2.2 两组经济成本的比较

静脉铁剂组的贫血治疗总费用和住院非手术总费用高于口服铁剂组，差异有统计学意义（P＜0.05）。口服铁剂组的口服铁费用高于静脉铁剂组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的抗菌药物总费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 人均经济成本比较（元/人，）

表3 人均经济成本比较（元/人，）

“-”代表口服铁剂组无蔗糖铁费用

贫血治疗费用贫血治疗总费用 蔗糖铁费用 口服铁费用 输血费用组别 住院非手术总费用抗菌药物费用抗菌药物总费用预防性抗菌药物费用治疗性抗菌药物费用静脉铁剂组（n=105）口服铁剂组（n=119）t值P值680.04±245.36 288.40±306.08 10.473 0.000 515.28-75.62±30.42 190.08±29.61 28.503 0.000 89.14±249.4 98.32±297.01 0.249 0.804 263.44±35.92 245.97±33.02 0.358 0.720 156.38±142.89 154.27±98.46 0.130 0.897 107.06±339.45 91.70±338.06 0.339 0.735 4169.52±2860.22 3307.71±964.78 4.796 0.000

3 讨论

缺铁性贫血是全球性健康问题，其治疗是一个重要的公共卫生目标。除了纠正基础病因外，选择一种能够满足患者需求的铁补充剂是治疗的重点。

口服铁剂通常有效、安全、容易获得，而且价格便宜，因此大多数患者采用口服铁剂治疗，然而有一部分患者使用口服铁剂时出现胃肠道副作用而无法耐受。所以这部分患者启动了静脉铁剂治疗。多年前使用的高分子量右旋糖酐铁可引起过全身性过敏反应和休克，包括致死事件，这使得临床谨慎使用静脉铁剂，严格控制其适应症。然而，随着静脉铁剂安全性的明显改善，很多患者使用静脉铁剂的门槛也降低了，不再局限于有胃肠道并发症的贫血患者，这导致了静脉铁剂在临床上的大量应用，其中难免有滥用的成分。因此从多角度重新审视口服与静脉铁剂的选择显得至关重要。

本研究比较了临床药师指导下口服与静脉补充铁剂的安全性与经济性。结果表明，在无胃肠道合并症并发症、手术预期出血量较小的情况下，围术期轻中度缺铁性贫血患者积极使用口服铁剂与使用静脉铁剂相比，其输血率和术中术后不良事件率没有增加；更加有益的是，口服铁剂方案显降低了贫血治疗总费用及住院非手术总费用（P＜0.05）。表明口服铁剂对围术期轻中度缺铁性贫血患者而言安全且经济。

本研究结果显示，两组的输血、术中术后并发症、甲类切口愈合人数、ICU入住、住院天数、再入院人数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明口服铁剂没有增加临床治疗的安全风险。分析口服铁剂组未增加安全风险的原因可能在于以下两点：首先，纳入研究的患者是轻中度贫血，且没有严重并发症合并症，这类患者机体储备的调节能力可以维持围术期基本生理需求而不增加围术期风险；其次，文献报道铁缺乏的非贫血患者可从术前补铁中受益[15]，这说明铁作为多种生物学途径的核心物质，可不依赖于血红蛋白水平而单独发挥生理作用。

许多静脉铁剂研究关注的重点在于口服与静脉补充铁剂的疗效。本研究关注的重点不在于补铁的有效性，而是安全性与经济性。显而易见的是，在无胃肠道反应的情况下口服铁剂经过一段时间一般均能达到目标血红蛋白水平。所以，围术期轻中度缺铁性贫血患者优先选择口服铁剂，本质是以时间成本换经济成本，同时不增加输血和不良事件。本研究的关注视角独特，目前尚未检索到类似报道。

本研究中，口服铁剂策略的制定主要得力于临床药师的介入，在策略执行过程中药师遭遇到重重阻力，医生屡屡质疑口服铁剂的安全性。本研究结果证实口服铁剂安全而经济。选择口服铁剂治疗，符合目前临床药物治疗的原则和国家的医保政策。这一数据证实了药师干预的正确性，为临床药师持续介入贫血治疗提供了坚实的证据，大大推动了临床药师的后续工作。国家医改要求临床药师深度参与到临床治疗方案的决策，本研究所描述的“干预-回顾研究-再干预”的方法，可作为模板案例循环应用在其他临床环境中，推动临床药学的大力发展。

本研究评价指标相对全面，但仍然存在欠缺。首先，这是一项干预后的回顾性研究，而不是一项前瞻性随机对照研究，可能带来偏差；其次，为了增加两组数据可比性，本研究设置了严格的纳排标准，这导致可研究的数据量较小；最后，纳入统计的患者为南京地区的妇科缺铁性贫血患者，尚不清楚该研究结果对全国所有轻中度缺铁性贫血患者的普遍适用性。期望在进一步的研究中探讨更大规模、更长随访时间的口服铁剂策略的安全性和经济性。

综上所述，相比与静脉铁剂，口服铁剂治疗围术期轻中度缺铁性贫血患者安全而有效，药师可在临床工作中推进这一治疗策略的执行。