序贯降阶梯式持续股神经阻滞在全膝关节置换患者中的应用

高守琳 高晓红 陈 莉 唐 涛

大连市友谊医院麻醉科，辽宁大连 116000

全膝关节置换术是目前治疗终末期膝关节相关疾病最有效的方法，但该手术创伤大[1]，患者术后存在明显的疼痛感，以往使用的静脉自控镇痛、椎管内自控镇痛以及目前流行的神经阻滞镇痛等均可起到一定镇痛效果，但各有不足亦各有优点[2]。其镇痛治疗的主要目的是减少对呼吸、循环功能的影响，降低患者术后急性疼痛，减少术后慢性神经病理性疼痛的发生率[3]。鉴于全膝关节置换术后早期的功能锻炼，减少和避免关节僵硬的要求，术后早期的感觉神经阻滞，运动神经功能保留有十分重要的价值[4]，尤其对于实施椎管内麻醉患者，术后早期的运动神经功能恢复，对改善患者预后有重要价值[5]。以往研究提示，椎管内麻醉选择适当低浓度局麻药、关节周围局部麻醉药物浸润、关节腔内应用“鸡尾酒”疗法以及股骨中段收肌管入路神经阻滞等，均可达到一定的感觉、运动神经分离阻滞效果[6-7]。为更好的提高全膝关节置换术后镇痛效果，本研究选取大连市友谊医院收治的80例腰硬联合麻醉下完成的全膝关节置换术患者作为研究对象，探讨序贯降阶梯式持续股神经阻滞在全膝关节置换患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月～2020年6月大连市友谊医院收治的80例腰硬联合麻醉下完成的全膝关节置换术患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组与对照组，每组40例。观察组中，男25例，女15例；年龄50～80岁，平均（73.3±1.7）岁；膝骨性关节炎34例，膝关节外伤3例，恶性肿瘤3例；手术部位：左侧18例，右侧20例，双侧2例；病程1个月～2年，平均（1.1±0.2）年。对照组中，男26例，女14例；年龄50～80岁，平均（73.4±1.6）岁；膝骨性关节炎33例，膝关节外伤4例，恶性肿瘤3例；手术部位：左侧19例，右侧20例，双侧1例；病程1个月～2年，平均（1.0±0.2）年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属签署知情同意书。

纳入标准：①患者年龄50～80岁；②患者生命体征平稳；③患者精神正常。排除标准：①既往实施下肢相关手术治疗者；②严重心、肺、肝、肾功能障碍者；③凝血功能障碍者；④脊柱畸形者；⑤拟定穿刺部位肿块和（或）感染者；⑥严重压疮形成者；⑦营养不良者；⑧神经肌肉接头相关疾病患者。

1.2 方法

所有患者均为当日晨第一台手术，手术均由大连市友谊医院关节外科同一组医师严格按照标准手术流程进行。其中超声引导下神经阻滞由具有5年以上超声引导下神经阻滞临床治疗经验的麻醉科医师进行，仪器为迈瑞M7型便携式彩色超声仪，探头频率为高频4～12 Hz，操作过程中应用一次性无菌保护套进行包裹，操作时患者取仰卧位，沿患侧腹股沟附近行短轴扫描，先明确股动、静脉与神经，穿刺过程中避免损伤，穿刺过程以平面内技术进针，达到指定位置回抽无血后注入0.2%罗哌卡因（齐鲁制药有限公司；国药准字H20100106；生产批号：201812102）试验剂量3 mL，再次观察针尖位置，观察5 min，排除局麻药中毒后追加10 mL，明确股神经周围浸泡有局麻药，观察10 min，明确神经阻滞效果后置入持续给药导管，再次超声检查确认导管位置后，行皮下隧道并妥善包埋导管联合缝线妥善缝扎，将导管一端置于髂前上棘2 cm 部位。镇痛药物剂量调节：观察组患者行序贯降阶梯式处理，在留置股神经镇痛导管的24 h 内持续给予0.4%罗哌卡因，随后24～48 h 由麻醉科医师于镇痛泵内添加等量生理盐水，将浓度稀释为0.2%；对照组行持续给药自控镇痛。

1.3 观察指标及评定标准

比较治疗过程中两组患者的疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、P 物质（SP）水平、膝关节国际膝关节评分委员会（IKDC）评分及并发症发生情况。①疼痛VAS评分：最高10分（无法忍受剧痛），最低0分（无痛），分值越高提示受试者疼痛程度越高；②SP 水平：致痛物质主要检测SP，正常值287.43 pmol/L～683.45 pmol/L（酶联免疫吸附法）；③膝关节IKDC 评分：术后48 h膝关节功能通过IKDC 评分进行，其加权后总分最高100分，得分越高提示膝关节功能越理想；④并发症：包括皮肤瘙痒、下肢麻木、便秘及血肿。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后疼痛VAS评分的比较

术前两组患者的疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后12、24、48 h 的疼痛VAS评分低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后12、24、48 h 的疼痛VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术前后疼痛VAS评分的比较（分，）

表1 两组患者手术前后疼痛VAS评分的比较（分，）

与本组术前比较，*P＜0.05

组别例数 术前 术后12 h 术后24 h 术后48 h观察组对照组t值P值40 40 7.1±0.4 7.1±0.3 0.000 1.000 2.3±0.1*4.6±0.3*46.000 0.000 1.9±0.2*4.1±0.3*38.591 0.000 1.6±0.1*3.5±0.2*53.740 0.000

2.2 两组患者术后SP 水平的比较

观察组患者术后12、24、48 h 的SP 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后24、48 h 的SP 水平高于术后12 h，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后SP 水平的比较（pmol/L，）

表2 两组患者术后SP 水平的比较（pmol/L，）

与本组术后12 h 比较，*P＜0.05

组别例数 术后12 h 术后24 h 术后48 h观察组对照组t值P值40 40 314.8±9.3 355.9±10.2 18.832 0.000 712.9±11.9*898.0±12.5*67.831 0.000 444.4±6.0*711.8±9.2*153.973 0.000

2.3 两组患者术后膝关节IKDC 评分的比较

术后6 h 两组患者的膝关节IKDC 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后48 h，两组患者的膝关节IKDC 评分均高于术后6 h，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的膝关节IKDC 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后膝关节IKDC 评分的比较（分，）

表3 两组患者术后膝关节IKDC 评分的比较（分，）

组别例数 术后6 h 术后48 h t值 P值观察组对照组t值P值40 40 51.7±3.5 51.6±3.6 0.126 0.900 85.5±1.5 68.8±1.2 54.984 0.000 56.139 28.667 0.000 0.000

2.4 两组患者并发症总发生率的比较

观察组患者发生皮肤瘙痒、下肢麻木、便秘及血肿的总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者并发症总发生率的比较（n）

3 讨论

全膝关节置换术是目前临床治疗各种终末期膝关节相关疾病的最有效手段。麻醉方式的选择上以椎管内麻醉、全身麻醉为主[8]。尤其对于老年、高龄患者首选椎管内麻醉，不但能有效避免全身麻醉导致的血流动力学指标大幅度波动，而且对全身多脏器影响较小，还能提供一定的术后镇痛[9]，但老年尤其是高龄患者脊柱结构疾病如骨质增生、脊柱畸形等可能导致穿刺困难，另外合并心脑血管疾病者应用抗凝药物的影响不容忽视[10]。故术后镇痛上，连续神经阻滞镇痛治疗，越来越受到临床重视，其在有效减少血流动力学影响的同时，可为患者提供长时间局部镇痛[11]。超声引导下神经阻滞具有定位准确，并发症少等优点，通过超声实时观察，从神经周围置管进行持续神经阻滞提供帮助[12]。

本研究中，观察组患者实施序贯降阶梯式股神经阻滞，对照组患者行常规持续股神经阻滞，结果显示，观察组患者术后12、24、48 h 的疼痛VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示针对全膝关节置换术患者，实施序贯降阶梯式股神经阻滞，能有效降低患者术后疼痛VAS评分。观察组患者术后12、24、48 h 的SP 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示针对全膝关节置换术患者，实施序贯降阶梯式股神经阻滞，更有效地降低机体致痛物质水平，促进疼痛缓解。术后48 h，两组患者的膝关节IKDC 评分均高于术后6 h，差异有统计学意义 （P＜0.05）；观察组患者的膝关节IKDC 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示针对全膝关节置换术患者，实施序贯降阶梯式股神经阻滞，对改善患者膝关节功能有重要意义。观察组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示针对全膝关节置换术患者，实施序贯降阶梯式股神经阻滞，其并发症少，能有效地促进患者术后恢复。

本研究观察组实施的序贯降阶梯式股神经阻滞，在术后24 h 内应用高浓度持续泵注，有效避免了长时间高浓度给药导致的麻醉药物蓄积[13]，同时在术后24～48 h，将麻醉药物稀释1倍，有效地利用低浓度罗哌卡因的感觉运动分离麻醉效果[14-15]。利用高浓度局部麻醉药有效满足术后24 h 疼痛最为剧烈时间段的镇痛需求，在患者疼痛减轻后降低局麻药浓度，达到感觉运动分离，更利于术后主动运动，促进运动神经功能恢复，以便其更好地术后康复[16-19]。

综上所述，针对全膝关节置换术患者，实施序贯降阶梯式股神经阻滞，能有效改善患者术后疼痛，改善膝关节功能，且并发症少，安全性高。