脑卒中无创经颅多普勒发泡试验阳性患者事件相关电位变化及认知功能的临床观察

王延辉

沈阳二四二医院神经内科，辽宁沈阳 110000

无创经颅多普勒（transcranial Doppler，TCD）发泡试验是进行颅内栓子检测，利用超声波多普勒效应对颅内血管血流动力学进行研究的一种方法，因其具备无创、简单、患者耐受性好、可重复性及诊断准确率高等优势，近年来，其被广泛运用于临床神经内科，且在脑血管鉴别诊断中发挥着重要作用[1]。长期认为心脏右向左分流对心脏血流动力学影响较小，不会导致患者出现临床症状，近年来，相关临床研究已充分证实，隐源性卒中和偏头痛与心脏右向左分流有密切关系，而心脏右向左分流对于认知功能是否有影响，国内此类研究较少[2-3]。基于此，本研究选取于沈阳二四二医院接受TCD 发泡试验的138例脑卒中患者作为研究对象，探讨TCD 发泡试验阳性患者事件相关电位变化及认知功能的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1～12月于沈阳二四二医院接受TCD 发泡试验的138例脑卒中患者作为研究对象，将69例TCD 发泡试验阴性正常患者设为对照组，69例TCD 发泡试验阳性患者设为观察组。对照组中，男34例，女35例；年龄37～53岁，平均（44.37±6.41）岁；受教育年限7～15年，平均（10.43±2.67）年。观察组中。男33例，女36例；年龄37～54岁，平均（44.40±6.39）岁；受教育年限7～15年，平均（10.41±2.65）年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经沈阳二四二医院医学伦理委员会审核及同意。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①所有患者均为TCD 发泡试验的脑卒中患者，且均签署同意书；②耐受相关试验者。排除标准：①肺部功能受损严重的患者；②TCD 探头未探及两侧颞窗大脑动脉血流信号的患者；③精神疾病或神经系统损伤者；④近期服用过对脑功能有影响药物（如抗抑郁、阿片类止痛剂等）的患者；⑤有视听、肢体活动、失语等影响正常躯体功能评估等障碍的患者。

1.3 方法

1.3.1 TCD 发泡试验 由专业医生采用DopX4型TCD检测仪（Compumedics Germany GmbH）对所有患者行TCD 检测及检查，将10 mL 注射器内装入0.9% NaCl注射液9 mL，另取一支注射器内抽吸1 mL 空气，将2 支注射器用三通管连接，连接另一端静脉通道口暂时关闭，为使生理盐水和空气能够混合均匀，将两支注射器进行来回推注，约25次，形成微泡后，将混合体注入另外一支注射器内，将其作为对比剂。随后将静脉通路迅速打开，经肘静脉将对比剂2～3 s 内进行弹丸注射，同时对多普勒频谱进行密切观察，注意其信号变化；若发生心内分流，多普勒频谱则会显示出短暂但高强度信号，称之为栓子信号；阳性为注射对比剂后10 s 内任意一侧大脑动脉中监测到1个或1个以上栓子信号，阴性则为注射对比剂10 s后发现栓子信号或未发现栓子信号。正常情况下每位患者推注3次用于激活的对比剂，第一次用于患者平静呼吸时，第二次及第三次则需注入对比剂5 s后，让患者行Valsalva 动作。第一次检查时若发生大量分流现象，则Valsalva 动作时不再检测。注意两次注入对比剂时间应间隔5 min 以上。

判断产生的栓子信号：持续时间小于300 ms；信号若高出背景信号强度23 dB 的高信号；伴有尖锐声音类似鸟鸣。根据所观察的栓子信号数量划分如下，正常：未检测到栓子信号，即TCD 诊断无右向左分流；小量分流：检测栓子信号＜10个；中量分流：检测栓子信号10～25个；大量分流：检测栓子信号＞25个且呈雨帘状；微栓子信号出现1个以上确定发泡试验呈阳性，则患者存在右向左分流。

1.3.2 事件相关电位P300 检查 应用Viking Quest型肌电诱发电位仪（美国尼高力），参考国际10/20 系统放置。刺激采取纯音“Oddball”模式，将靶刺激发声频率设置为2 kHz，占20%，随机出现；将非靶刺激发声频率设置为1 kHz，占80%。受试者要求分辨出随机出现的靶刺激，并记录出现次数，检测3次，取其平均值。最终对纳入者受靶刺激后得出的P300 波幅及潜伏期进行测量。P300 波幅低、P300 潜伏期延长，代表患者的脑电图异常。

1.4 观察指标及评价标准

①记录两组受试者的P300 波幅、P300 潜伏期值，并进行比较分析；②比较两组患者的认知功能。应用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[4]对两组各领域认知损害情况进行评估，综合评估患者注意力、记忆力、执行功能、计划、逻辑能力、抽象概括能力等认知功能。判定标准：满分30分，评分≥26 为正常，评分＜26 分说明有认知障碍。受教育年限＜12年，测试结果加1 分以矫正文化程度偏倚；③参考《头痛分类和诊断专家共识》[5]，记录两组受试者的偏头痛发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者P300 评估结果的比较

两组患者的P300 波幅比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的P300 潜伏期长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者P300 评估结果的比较（）

表1 两组患者P300 评估结果的比较（）

组别 P300 波幅（μV） P300 潜伏期（ms）对照组（n=69）观察组（n=69）t值P值10.97±0.86 10.64±1.13 1.930 0.056 319.14±22.34 346.73±18.17 7.959 0.000

2.2 两组患者认知功能的比较

观察组中有13例合并认知功能障碍，合并认知功能障碍占比为18.84%；对照组有4例合并认知功能障碍，合并认知功能障碍占比为5.80%。观察组患者中合并认知功能障碍占比高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.434，P=0.012）。

2.3 两组患者偏头痛发生情况的比较

观察组中，诊断偏头痛患者48例（69.57%），其中属于先兆偏头痛者31例，占偏头痛患者的64.58%。而对照组中，诊断偏头痛患者18例（26.09%）。观察组患者的偏头痛发生率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=26.136，P=0.000）。

3 讨论

TCD 发泡试验其相对于经食道超声及经胸骨超声而言，具有无创、安全、诊断阳性率高等特点，被临床广泛用于不明原因头痛、脑卒中等患者检查中，可经肘静脉注射激活生理盐水后，通过TCD 对患者颅内动脉栓子信号进行检测，进一步判断患者是否存在心脏右向左分流病变[6-7]。心脏右向左分流是因心血管先天疾病中两侧血液途径异常通道，常见原因为卵圆孔未闭所致。陈敏等[6]研究证实，偏头痛、脑卒中均与心脏右向左分流均相关。

事件相关电位是于感觉系统或脑的某一部位外加某种特定刺激，在施加刺激或当某种心理因素发生时脑区所产生的电位变化，能够反映出脑内认知功能（记忆、注意、思维等）及思维轨迹，在头颅表面利用平均叠加技术记录大脑电位。P300是事件相关电位的一种，是在事件（如听觉、视觉刺激）发生后大约300 ms出现的一个正向波，是一种内源性的、与认知功能相关的特殊诱发电位[8-9]。P300 潜伏期的延长能够作为预测早期患者认知功能下降的依据。本研究结果显示，两组患者的P300 波幅比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组患者的P300 潜伏期长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者中合并认知功能障碍占比（18.84%）高于对照组（5.80%），差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的偏头痛发生率（69.57%）高于对照组（26.09%），差异有统计学意义（P＜0.05），提示心脏右向左分流是发生认知功障碍的危险因素，P300 变化与心脏右向左分流流量大小呈正相关，分流量大，则P300 潜伏期的延长更为明显，且偏头痛与心脏右向左分流存在密切关系。分析其原因在于，因心脏右向左分流存在，使右心微栓子无法经肺过滤，而是直接经卵圆孔未闭进入体循环达脑循环，对认知电位变化产生影响，使脑内多发梗死灶在颅内积蓄造成偏头痛发作，故卵圆孔未闭是造成偏头痛的原因之一[10-11]。同时心脏右向左分流不利于脑组织灌注，造成神经细胞兴奋性降低，继而达脑部循环，尤其是脑组织内海马、颞叶、边缘叶长期处于缺氧、缺血状态，诱发脑内炎症致脑损伤，引起神经细胞发生退行性病变，加之神经纤维脱髓鞘变，逐渐出现思维缓慢，引起认知功能障碍[12-13]。另外，心脏右向左分流的存在，致右心系统内血液未通过肺部循环氧合而进入体循环，使血液含氧量降低，长时间会导致机体慢性缺氧，当脑缺氧后会直接影响认知功能。因此，针对TCD 发泡试验阳性脑卒中患者实施有效预防与治疗，有利于阻碍其认知功能损伤的继续发展[14-15]。同时TCD 发泡试验具有敏感性高、操作简单、无创等特点，能够有效节省人力资源，若患者心房血液存在分流，可根据TCD 发泡试验检查卵圆孔未闭大小，方便对卵圆孔未闭进行筛查，有助于下一步治疗。

综上所述，TCD 发泡试验阳性对脑卒中患者认知功能有一定影响，且P300 潜伏期的延长与心脏右向左分流相关。