改良型无抽搐电休克联合重复经颅磁刺激治疗女性重度抑郁症患者的效果及对认知功能、抑郁状态的影响

穆博羽

辽宁省鞍山市精神卫生中心精神科，辽宁鞍山 114000

抑郁症作为临床常见的精神障碍性疾病，主要表现为长期持久的心境低落、兴趣丧失等，有复发率高、患病率高、自杀率高、致残率高等特点[1-2]。改良型无抽搐电休克治疗（MECT）是治疗抑郁症最有效的物理手段，其通过利用静脉麻醉药、肌松剂使患者全身肌肉放松，再经电刺激诱发某些生物化学变化，发挥治疗作用，起效时间快于药物治疗，但单一治疗效果欠佳[3]。重复经颅磁刺激（rTMS）是一种无创、安全的神经刺激疗法，经目标区域环路正常化，改善患者抑郁症状与认知功能，逐渐应用于抑郁症治疗。本研究分析rTMS 与MECT 联合治疗女性重度抑郁症患者的效果，以指导临床制订合理的治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2020年2月鞍山市精神卫生中心接诊的94例女性重度抑郁症患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为试验组和对照组，每组各47例。试验组中，年龄22～53岁，平均（28.32±2.31）岁；病程2～15个月，平均（4.12±0.65）个月。对照组中，年龄23～51岁，平均（28.27±2.27）岁；病程3～14个月，平均（4.09±0.59）个月。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分>24分；符合《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》[4]相关诊断标准且经专科医生确诊；签署知情同意书；年龄≥18 周岁。

排除标准：器质性精神障碍；智力障碍；严重躯体疾病；药物或酒精依赖史；妊娠期或哺乳期女性；安装心脏起搏器或金属内固定物。

1.3 方法

试验组患者行MECT 联合rTMS 治疗。①MECT。仪器为醒脉通Ⅳ型多功能电休克治疗仪（美国SOMATICS 公司），叮嘱患者治疗前8 h 禁饮、禁食，戴好牙垫、排空大小便，在双颞处放置电极，检测静息阻抗（300～2000 Ω），按患者年龄的70%能量百分比确定所用电量，脉冲宽度1.0 ms，固定电流800 mA，持续时间6～10 s，调节频率30～60 Hz，正压给氧，静脉使用100 mg 丙泊酚实施麻醉。快速注射氯化琥珀酰胆碱肌松剂50～150 mg，待患者肌肉完全松弛后放电，当患者眼肌、面部肌肉、口轮匝肌出现轻微肌颤等现象时，提示有效发作。每2日治疗1次，连续治疗12次。②rTMS。仪器为Mag Pro-25型治疗仪（丹麦丹迪公司）。患者取仰卧位，手拇短展肌处放置电极，拇指掌指关节处放置参考电极，以对侧拇指相对应的大脑皮质运动区作为刺激部位。激线圈置于刺激区头皮，反复调整刺激强度与部位，直至获得重复性好且波形清晰的运动诱导电位。治疗参数：刺激强度70%～110%静息运动阈值，刺激频率为脑电α 功率峰频率，刺激串50～60个，刺激2 s，每两次之间间歇时间20 s，每2日治疗1次，与MECT 交替治疗，连续治疗12次。对照组患者行单一MECT 治疗，方法同试验组。治疗期间两组不服用抗精神病药、抗抑郁药。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组患者的临床疗效、抑郁状态、认知功能。

①临床疗效：HAMD评分降低75%以上，心情低落等临床症状明显改善为显效；HAMD评分降低30%～75%，临床症状有所好转为有效；HAMD评分降低不足30%，临床症状无变化为无效。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②抑郁状态：用24项HAMD 评估治疗前、治疗后抑郁状态，共17项，总分为68分，分值≥17 分提示存在抑郁，分值越高，则抑郁程度越严重。③认知功能：用威斯康星卡片分类试验（WCST）评估两组治疗前、治疗后认知功能，共有128 张反应卡片、4 张刺激卡片，每张卡片8 cm×8 cm，画星形、三角形、十字形或圆形，分别以红、绿、蓝、黄4种颜色，其中4 张刺激卡分别为画有4个蓝圆、3个黄十字、2个绿星、1个红三角的图片，按上述顺序放于卡片盒上方，记录患者执行时总反应数、错误应答数、正确应答数、完成分类数和持续错误数，其中总反应数、正确应答数、完成分类数采用正向计分，错误应答数、持续错误数采用反向计分。完成分类数：分值范围为0～6分；持续性错误数：是分类原则改变后，被试者不能放弃旧的分类原则，固执地继续按原来的分类原则进行分类；正确应答数：符合所要求应对原则的所有应答数目；错误应答数：不符合所要求应对原则的所有应答，正常值≤45分，反映被测试者的认知转移能力；执行时总反应数：为128或是完成6个分类所用的应答数，正常值60～128分，反映认知功能。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较

试验组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者临床疗效的比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后HAMD评分的比较

治疗前，两组患者的HAMD评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后的HAMD评分均低于治疗前，且试验组的HAMD评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后HAMD评分的比较（分，）

表2 两组患者治疗前后HAMD评分的比较（分，）

组别 治疗前 治疗后 t值 P值对照组（n=47）试验组（n=47）t值P值33.26±5.64 32.19±5.57 0.925 0.357 17.55±3.98 14.29±3.47 4.233 0.000 15.603 18.700 0.000 0.000

2.3 两组患者治疗前后认知功能的比较

治疗前，两组患者的认知功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后的总反应数、正确应答数、完成分类数均高于治疗前，错误应答数、持续错误数均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，试验组患者治疗后的总反应数、正确应答数、完成分类数较高，错误应答数、持续错误数较低，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后认知功能的比较（分，）

表3 两组患者治疗前后认知功能的比较（分，）

与同组治疗前比较，*P＜0.05

组别 总反应数治疗前 治疗后错误应答数治疗前 治疗后正确应答数治疗前 治疗后完成分类数治疗前 治疗后持续错误数治疗前 治疗后对照组（n=47）试验组（n=47）t值P值96.18±10.24 96.25±10.18 0.033 0.974 105.18±11.57*117.24±11.98*4.964 0.000 50.41±5.59 50.62±5.64 0.181 0.857 30.95±3.56*24.95±3.05*8.775 0.000 65.83±7.07 65.89±7.01 0.041 0.967 71.19±7.38*82.26±9.23*6.422 0.000 2.35±0.69 2.37±0.66 0.144 0.886 2.94±0.74*3.88±0.95*5.352 0.000 39.79±5.10 39.84±5.07 0.048 0.962 26.24±3.03*20.23±2.68*10.186 0.000

3 讨论

抑郁症易反复发作，患者常出现情绪低落，部分患者伴有妄想症、运动性激越行为、焦虑、幻觉等精神症状，病情严重时甚至会出现自杀行为，其中女性重症抑郁症患病率、终身患病率约是男性的2倍，对药物副作用和抑郁症状更为敏感[5-6]。MECT是临床治疗抑郁症最为广泛的一种物理疗法，其副作用少、疗效肯定，能通过注射肌松剂，快速松弛患者肌肉并使其入睡，能够降低患者患者肌肉抽搐反应，消除其恐惧感，同时利用适当短暂脉冲式矩形波电流对中枢神经系统实施刺激，能够促使中枢神经系统大脑皮层癫痫样放电，发挥治疗作用，改善抑郁症状，但对认知功能改善效果欠佳[7-9]。

rTMS是治疗抑郁症常用的神经电生理刺激技术，通过刺激部分发送重复有规律性的、连续且强度相同的磁脉刺激大脑，兴奋神经元，调节皮质兴奋性，重建皮质功能区域性；脉冲磁场能刺激中枢神经系统，经感应电流对脑部异常神经元的代谢与电活动调节，改善抑郁症患者病情[10-11]。王伟等[12]分别对抑郁障碍患者实施MECT 联合伪rTMS 治疗（对照组）和联合rTMS 治疗（研究组），结果显示，研究组的HAMD评分低于对照组，WCST 中PE、P300 波幅降低幅度、P300 潜伏期延长幅度低于对照组，提示MECT 与rTMS联合治疗能够增强抗抑郁效果，减轻患者认知功能损害。本研究中，试验组的治疗总有效率、总反应数、正确应答数、完成分类数高于对照组，HAMD评分、错误应答数、持续错误数低于对照组（P＜0.05），提示联合rTMS 治疗可增强疗效，更好地改善患者认知功能与抑郁状态。抑郁症的发生与单胺类神经递质功能低下、大脑边缘系统神经环路异常、神经内分泌功能紊乱等有关，其认知功能损害可能与前额叶功能下降和结构改变有关。rTMS 能作用于左侧背外侧前额叶、大脑局部边缘系统等区域异常皮质，使该部位血流灌注增加，促进神经细胞再生；通过调节不同脑区氨基酸与单胺类神经递质水平，降低促肾上腺皮质激素、皮质醇水平，增加脑源性营养因子水平，促使其在中枢神经系统中表达，发挥改善抑郁症状与认知功能作用[13-15]。另外，rTMS 能够刺激双侧前额区，促进前额叶的神经元兴奋，降低突触传导阈值，使其活跃，促进新的传导通路形成，增加突触联系，并可对突触可塑性起到促进作用，提高神经系统功能，提高额叶皮质，改善患者记忆功能；能增加ATP 等供能物质含量，并可促进磷酸戊糖途径产生磷酸戊糖、还原型烟酰腺嘌呤二核苷磷酸等核酸合成原料，促使脑组织摄取、利用葡萄糖，修复神经元，改善认知功能[16-18]。

综上所述，女性重度抑郁症患者行MECT 与rTMS联合治疗可发挥协同作用，增强治疗效果，促进抑郁症状与认知功能改善。