替格瑞洛联合阿司匹林治疗轻型急性缺血性脑卒中的效果

陈 方 陈 翔 晏辉军

江西省宜春市第二人民医院神经内科，江西宜春 336000

轻型急性缺血性脑卒中是在高血压和动脉硬化的基础上，脑组织因脑深部内微小动脉发生闭塞而出现缺血性病变，大部分患者发病时症状较轻，少数患者可能会出现反应迟钝、轻微注意力不集中、记忆力下降、头昏、头晕等症状，若不及时治疗，随着病情逐渐发展可能进展为多发性、急性，影响脑功能，最终演变为脑血管性痴呆[1-2]。氯吡格雷片联合阿司匹林片双抗血小板是临床治疗急性缺血性脑卒中的常用方案，但因氯吡格雷片存在个体反应差异、经肝脏代谢后起效，起效缓慢等不足，难以达到理想治疗效果[3]。替格瑞洛属于新型抗血小板药物，口服起效速度快，能够避免个体差异和药效延迟等不足，被广泛应用于轻型急性缺血性脑卒中治疗。本研究选取80例轻型急性缺血性脑卒中患者，分析替格瑞洛联合阿司匹林的治疗效果，旨在为临床治疗方案制定提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月～2020年6月宜春市第二人民医院接诊的80例轻型急性缺血性脑卒中患者为研究对象，按随机数字表法分为试验组（40例）和对照组（40例）。试验组中，男24例，女16例；年龄50～75岁，平均（62.48±4.45）岁；病程3～30 h，平均（15.28±3.12）h。对照组中，男26例，女14例；年龄48～73岁，平均（62.37±4.42）岁；病程4～32 h，平均（15.41±3.09）h。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 入选标准

纳入标准：①轻型急性缺血性脑卒中符合《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》[4]中相关诊断标准，经MRI、CT 检查确诊；②年龄＜80岁；③美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤3 分[5]；④发病时间＜48 h；⑤拒绝取栓、溶栓治疗或有取栓、溶栓禁忌证；⑥签署知情同意书。

排除标准：①肝、肾等重要脏器功能障碍；②过敏体质；③患有精神疾患；④患有严重心脑血管疾病、自身免疫性疾病；⑤恶性肿瘤；⑥既往有脑出血；⑦凝血功能障碍，患有血液系统疾病；⑧短暂性脑缺血发作；⑨合并智力障碍、意识障碍；⑩近3个月有胃肠道出血或手术史者。

1.3 方法

入院后，两组患者均接受控制血压、血糖、强化降脂、改善循环等常规治疗。

在此基础上，对照组予氯吡格雷片[赛诺菲（杭州）制药有限公司，进口药品注册证号H20140436，国药准字J20130083，生产批号20190521]联合阿司匹林片（拜耳医药保健有限公司，进口药品注册证号H20050059，生产批号20190415）双抗血小板，口服氯吡格雷片，75 mg/次，1次/d；口服阿司匹林片，100 mg/次，1次/d。试验组予替格瑞洛片（石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20193166，生产批号201900322）联合阿司匹林片双抗血小板治疗，口服替格瑞洛片，初始剂量为180 mg，维持剂量为90 mg，2次/d，口服阿司匹林片，1次/d，100 mg/次。两组均连续治疗21 d。

1.4 观察指标及评价标准

①神经功能缺损程度。使用NIHSS评分评估两组治疗前后神经功能缺损程度，包括水平凝视、意识、言语、面瘫、步行能力、肌力等，分值为0～45分，分值越高者神经功能缺损越严重[5]。②日常生活能力。使用Barthel指数评估两组治疗前后日常生活能力，包括平地行走、个人卫生、进食、二便控制、上下楼梯、穿脱衣服等，分值为0～100分，分值越高日常生活独立能力越好[6]。③不良反应。比较两组治疗过程中胃出血、脑出血、皮下淤斑等发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后神经功能缺损程度及日常生活能力的比较

治疗前两组NIHSS评分、Barthel指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组NIHSS评分低于治疗前，Barthel指数高于治疗前，且试验组NIHSS评分低于对照组，Barthel指数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后神经功能缺损程度及日常生活能力的比较（分，）

表1 两组患者治疗前后神经功能缺损程度及日常生活能力的比较（分，）

组别 NIHSS评分治疗前 治疗后 t值 P值Barthel指数治疗前 治疗后 t值 P值对照组（n=40）试验组（n=40）t值P值2.54±0.27 2.56±0.24 0.350 0.727 1.75±0.16 0.97±0.11 25.407 0.000 15.920 38.090 0.000 0.000 44.65±4.25 44.74±4.19 0.095 0.924 62.19±2.74 75.83±3.20 20.477 0.000 21.938 37.296 0.000 0.000

2.2 两组不良反应发生情况的比较

两组治疗过程中不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组不良反应发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

取栓、溶栓是治疗急性缺血性脑卒中的最有效手段，但仍有部分患者不接受取栓、溶栓治疗，或不符合取栓、溶栓条件，尤其轻型急性缺血性脑卒中不符合介入治疗标准。血小板活化是急性缺血性脑卒中的重要病理性表现之一，因动脉粥样硬化或脂质斑块形成会损伤血管内皮细胞，为保留血管内皮下胶原蛋白，激活大量的血小板[7-8]。二磷酸腺苷（ADP）和血栓素A2（TXA2）是参与血小板活化的正反馈过程的两个活性因子，能够促进血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）出现构象变化，显露纤维蛋白原的结合点，促进血栓形成[9-10]。

阿司匹林属TXA2抑制剂，经其酰基部分与血小板内环氧化酶相结合，可造成环氧化酶乙酰化，失去活性，抑制TXA2合成，阻止血小板激活、血管收缩，可持续作用7～10 d。氯吡格雷为ADP受体阻滞剂，能经结合血小板膜表面ADP受体，抑制其表达，使糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体无法结合纤维蛋白原，抑制血小板相互聚集[11]。另外，炎性反应可促进血小板活化，与血液高凝状态有密切关系，反之，血小板活化可促进炎症细胞的聚集，促使炎症因子的释放，使炎症反应进一步加重，形成恶性循环，加重患者病情[12-13]。氯吡格雷能阻断ADP受体，降低血小板释放细胞因子，防止巨噬细胞活化；避免血小板组胺、TXA2等炎症介质释放，使内皮损伤减轻；抑制血小板释放血小板PDGF，防止平滑肌细胞向内膜下的迁移及增殖，进而发挥抗炎作用[14]。但随着临床治疗发现，氯吡格雷需经肝脏酶代谢活化后，再结合ADP受体发挥作用，起效缓慢，同时其与血小板结合属于不可逆性，停药后难以迅速恢复血小板功能[15]。

本研究结果显示，试验组NIHSS评分低于对照组，Barthel指数高于对照组（P＜0.05），两组治疗过程中不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示替格瑞洛联合阿司匹林治疗能够减轻患者神经功能缺损程度、提高患者日常生活独立能力，安全性较高。替格瑞洛作用机制与氯吡格雷相似，但无需通过肝脏代谢激活，能够直接结合P2Y12受体，抑制血小板聚集，其结合血小板P2Y12 ADP受体具有可逆性，待药物被机体代谢消失后，能够再次恢复血小板活性，提高患者脑部血流量和供氧，降低神经细胞损伤，能够减少出血事件发生，长期使用对血小板功能破坏和损伤作用小，且个体差异小，疗效更稳定、有效[16-17]。

综上所述，替格瑞洛联合阿司匹林治疗能够减轻轻型急性缺血性脑卒中患者神经功能缺损程度，提高患者日常生活独立能力，具有良好的安全性。