宽频声导抗应用于评估0-24月龄婴幼儿中耳功能检查的临床研究

孙靖付勇 徐彬 毕静 刘佳

浙江大学医学院附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心（杭州 310052）

听力筛查未通过的婴儿有很大一部分是因为中耳传导功能异常所致，刘娟等[1]统计新生儿筛查初筛未通过率为1.04%，实际听力损失检出率为0.208%，说明大量无听力异常或是随发育可逐渐自愈的传导性听力异常患儿未通过听力初筛。听力初筛目前普遍使用的筛查方法为耳声发射（otoacoustic emission,OAE）和自动听性脑干反应（automatic auditory brainstem response，AABR），听力筛查未通过的婴儿有很大一部分是因为中耳传导功能异常所导致的。有研究报道[2]有中耳功能障碍的新生儿OAE的通过率是33%，有23%传导性听力损失的9月龄以下的婴儿AABR检查结果正常[3]。超过90%的2岁以下的婴儿曾患过急性中耳炎或渗出性中耳炎，在这个年龄段，临床医生主要依靠耳镜检查和鼓室图曲线4]。听力筛查的初衷是为了筛选出感音神经性听力损失的患者并尽早对其干预，所有筛查未通过的婴儿，应该在出生后3个月内接受全面的听力学及医学评估；确诊为永久性听力损失的婴儿均应该在6个月内尽快接受干预[5]，因此迫切需要一种简单有效快速的方法来判断中耳传导功能的测试来提高听力筛查的准确性。

众所周知传统的单频声导抗测试在评估新生儿及婴幼儿中耳功能时有一定的局限性[5]。WBT可以在宽频（0.2～8kHz）范围内评估声能的接收与传递，动态评估新生儿及婴幼儿外周听觉发育特性及中耳功能，尤其是宽频能量吸收率（wideband absorbance，WBA）对诊断中耳功能异常的有效性。应用宽频声导抗测试以提高新生儿听力筛查结果的准确性和辅助中耳功能的诊断[6,7]已逐渐成为共识。但宽频声导抗在我国婴幼儿的研究和报道较少，缺少临床诊断的标准。因此本研究旨在建立0-2岁中国婴幼儿正常耳WBA参考值范围，分析婴儿宽频声导抗WBA动态发展特性，为婴幼儿分泌性中耳炎的临床诊断提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

从2018年4月～2019年8月在浙江大学医学院附属儿童医院耳鼻喉科听力中心进行听力筛查0～24月龄婴幼儿205例，其中中耳功能正常155例(269耳)，分泌性中耳炎组50例(80耳)。畸变产物耳声发射（DPOAE）和自动听性脑干反应（AABR）正常者，加做宽频声导抗鼓室图和吸收率WBA检查。2018年版的《婴幼儿听力损失诊断与干预指南》[5]指出7月龄以下婴儿应采用1000Hz高频探测音进行声导抗测试，因此将这155例婴幼儿按年龄分为3组来了解其WBA的情况，即0-6月龄组65例（102耳），男38例，女27例，中位数年龄2月；7-12月龄组48例（89耳），男27例，女23例，中位数年龄9月，13-24月龄42例（78耳）中位数年龄17.5月。中耳功能正常标准：①0-6月龄采用1000Hz声导抗鼓室图无正峰，7-24月龄采用226Hz声导抗鼓室图B型曲线；②DPOAE有4个频率通过，通过标准为信噪比≥6dB；③AABR通过。分泌性中耳炎组50例(80耳)，其中男34例，女16例，中位数年龄7.5月。异常标准：①1000Hz声导抗鼓室图无正峰；②DPOAE全频未引出；③ABR波I潜伏期延长，反应阈正常或升高。两组受试婴儿月龄间差异无统计学意义（P＞0.05）。排除标准：以上4组均排除影响外中耳、咽鼓管结构和功能的疾病，包括先天性外耳中耳畸形、外耳中耳肿瘤等。

1.2 测试方法

筛选标准测试：DPOAE使用丹麦Interaoustic公司生产的Titan设备进行。测试2000、3000、4000和5000Hz。DPOAE通过的标准为四个频率的信噪比至少为6dB[5]。

1000Hz声导抗采用美国GSI公司生产的Tymp-Star 2型中耳分析仪；1000Hz声导抗鼓室图根据改良Baldwin基线法分型，-200～400daPa之间划基线，峰点在基线之上为正峰，在基线以下为负峰；无法鉴别正负峰的为不确定型。正峰提示中耳正常，负峰和不确定型提示中耳功能异常。

采用德国MAICO贝尔风MB11进行AABR测试，美国智听公司听觉诱发电位仪Smart-EP进行ABR测试。

以上所有测试地点为标准隔声屏蔽室，本底噪声小于30dB A，1000Hz声导抗测试在安静的房间进行，本底噪声小于45dB A。所用设备均按规定校准。

宽频声导抗测试：测试仪器采用Titan听力测试平台，测试过程起始压力为＋200 daPa，终止压力为－600daPa，压力变化速度为50daPa／s，方向由正向负。在受试儿自然睡眠时，选取大小合适的耳塞密封外耳道，探头发出的刺激信号为55 dBSPL的宽频短声(频率范围226～8 000 Hz)，由探头处的麦克风采集返回外耳道的部分能量，经前置放大器放大及模数转换器处理输入计算机，为了减少分析的测量点数量，选取了1/3倍频程的数据，得出正常环境压力下31个频率(分别为226、281、324、364、408、458、500 、561 、630 、707 、794 、891、1000、1227、1260、1414、1587、1782、2000、2245、2520、2828、3175、3564、4000、4490、5040、5657、6350、7127及8 000 Hz)的能量反射值及相关图形，保存记录并对其中部分频率加以统计分析。郝文洋、商莹莹等认为耳道处于峰压时不同个体间的变异性与外耳道压力为0 daPa时大部分频率范围内两者的WBA较接近[8]，因此本研究只取了外耳道处于峰压时的WBA。

1.3 统计学方法

应用SPS17.0统计软件对中耳功能正常组及分泌性中耳炎组婴儿的WBA各个数据组间使用K个独立样本的非参数检验分析。以P＜0.05为差异有统计学意义，如差异有统计学意义则进一步配对比较分析

2 结果

正常耳及不同中耳疾病耳的WBA分析。

2.1 0-24月龄婴幼儿正常耳的WBA比较

以年龄为处理因素（分为0-6月龄婴儿、7-12月龄和13-24月龄三组）进行单因素的方差分析，结果显示所分析的31个频率吸收率值比较均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 0～6月龄组、7-12月龄组与13-24月龄组婴幼儿各频率的WBA的比较(K个独立样本的非参数检验分析),n=269Table 1 The frequency of WBA was compared between 0-6 months group,7-12 months group and 13-24 months group（Nonparametric test analysis of K independent samples）,n=269

2.2 按年龄分组获得0-24月龄婴幼儿正常耳的WBA曲线以及其90%参考值范围曲线

根据杨军等[9]对WBA曲线的分型，中耳正常婴幼儿0-6月龄组、7-12月龄组和13-24月龄组吸收率曲线为N型，特征为低频区及高频区吸收率低，在250～8000Hz区间内，先随着频率增加吸收率增大，在1414Hz附近出现第一个峰值，随后出现一个比较小的波谷，在4000Hz出现第二个波峰，WBA曲线图形似一个不对称的M形状（图1）。0-6月龄组的WBA除2828Hz、3175Hz两个频率以外，均比7-12月龄组高，0-6月龄组所有检测频率的WBA均高于13-24月龄组。7-12月龄组的WBA在1782Hz-5657Hz高于13-24月龄组，其余频率与之基本重合。正常耳WBA90%参考值范围曲线0-6月龄组见图2，7-12月龄组见图3，13-24月龄组见图4，正常耳的吸收率应在两条实线之间。

图1 正常0-24月龄婴幼儿WBT吸收率曲线Fig.1 WBA curve for normal infant aged 0-24 months

图2 正常耳0-6月龄组WBA90%参考值范围曲线Fig.2 WBA90% reference range curve of normal

图3 正常耳7--12月龄组WBA90%参考值范围曲线Fig.3 WBA90% reference range curve of normal ear group 0-6 months old ear group 7-12months old

图4 正常耳13-24月龄WBA90%参考值范围曲线Fig.4 WBA90% reference range curve of normal ear group 13-24 months old

2.3 0-24月龄婴幼儿分泌性中耳炎组各个频率宽频声导抗WBT的吸收率曲线与正常组做对比

图5 显示分泌性中耳炎组和正常组的吸收率曲线差异的频率范围是800～6000Hz，在此范围内选取18个频率4组曲线吸收率两两比较（表2）。图5和表2相结合，可以看出分泌性中耳炎组WBA在891-2245 Hz下降最显著。

表2 4组曲线800～6000Hz各频率的吸收平均值±s,n=349Table 2 Average absorption values of each frequency of the four groups of curves from 800 to 6000Hz ±s,n=349

表2 4组曲线800～6000Hz各频率的吸收平均值±s,n=349Table 2 Average absorption values of each frequency of the four groups of curves from 800 to 6000Hz ±s,n=349

Frequency/Hz 891 1000 1122 1260 1414 1587 1782 2000 2245 2520 2828 3175 3564 4000 4490 5040 5657 6350 0-6 months old normal group 0.64±0.14 0.66±0.16 0.73±0.16 0.82±0.12 0.83±0.12 0.80±0.13 0.79±0.14 0.77±0.13 0.74±0.15 0.67±0.15 0.64±0.15 0.63±0.17 0.69±0.17 0.73±0.15 0.68±0.18 0.59±0.24 0.61±0.22 0.59±0.24 7-12months old normal group 0.46±0.14 0.48±0.16 0.60±0.14 0.67±0.14 0.67±0.13 0.68±0.14 0.65±0.16 0.67±0.16 0.65±0.16 0.66±0.16 0.68±0.18 0.68±0.21 0.69±0.20 0.69±0.22 0.59±0.28 0.59±0.28 0.52±0.27 0.40±0.22 13-24 months old normal group 0.46±0.13 0.48±0.15 0.60±0.13 0.65±0.13 0.68±0.14 0.66±0.14 0.62±0.15 0.60±0.16 0.55±0.16 0.56±0.15 0.59±0.15 0.62±0.17 0.63±0.18 0.61±0.23 0.51±0.27 0.49±0.27 0.46±0.25 0.37±0.23 Secretory otitis media group 0.33±0.17 0.31±0.19 0.37±0.19 0.43±0.21 0.40±0.24 0.34±0.25 0.29±0.27 0.35±0.30 0.41±0.34 0.45±0.35 0.45±0.35 0.45±0.33 0.49±0.31 0.50±0.30 0.42±0.28 0.36±0.28 0.33±0.27 0.28±0.25

图5 0-24月龄婴幼儿WBT吸收率曲线Fig.5 WBT absorption curve for infants aged 0-24 months

2.4 按年龄分组获得0-24月龄婴幼儿正常耳的平均鼓室图（AT）的吸收率90%参考值范围曲线

中耳正常0-24月龄婴幼儿宽频声导抗的平均鼓室图（AT）的吸收率最高峰都在0dapa附近，0-6月龄AT的吸收率要远高于7-12月龄组和13-24月龄组，7-12月龄组和13-24月龄组AT的吸收率曲线相似，其吸收率90%参考值范围曲线见图6-8，分泌性中耳炎组的AT图形为平坦型，阳性率为100%，其吸收率90%参考值范围曲线见图9。

图6 正常0-6月龄组平均鼓室图吸收率90%参考值范围曲线Fig.6 90% reference vale of AT absorption in normal ear group 0-6 months

图7 正常7-12月龄组平均鼓室图吸收率90%参考值范围曲线Fig.7 90% reference vale of AT absorption in normal ear group 0-6 months group 7-12months

图8 正常13-24月龄组平均鼓室图吸收率90%参考值范围曲线Fig.8 90% reference vale of AT absorption in normal ear group 13-24 months

图9 分泌性中耳炎组的平均鼓室图吸收率90%参考值范围曲线Fig.9 90% reference vale of AT absorption in Secretory group 13-24 months otitis media group

3 讨论

一直以来耳鼻喉科医生和听力师都在寻找一种有效准确操作便捷的方式判断低龄婴幼儿的中耳功能的方法。7月龄以下婴儿对（226Hz）探测音的敏感性差，即使中耳功能异常也会呈现正常的鼓室图，故7月龄以下的婴儿应采用1000Hz高频探测音进行测试[5]，但是对于1000Hz声导抗的判断没有被普遍认同[10]。听力筛查使用AABR通过而在其他测试如TEOAE、DPOAE和1000Hz声导抗时获得异常的结果，可能表明患者有轻微的中耳功能异常。相反，AABR本身的失败可能意味着传导性和/或感音神经性听力损失大于35-40dBHL因此即使使用以上参考标准来评估外耳或中耳功能，这些标准的通过也不能完全排除新生儿存在轻微的传导性听力损失的情况。AABR+1000Hz声导抗+TEOAE/DPOAE参考标准只能作为评价新生儿外耳或中耳功能的替代标准[11]。听觉脑干反应(ABR)气导和骨传导结合的检测方法已被证明在确定听力损失的类型和程度方面是有用的[12]。然而，AC和BC-ABR阈值检测很费时，而且是在听力筛查复查时采用的诊断方法。此外，Stapells报道，许多临床医生在发现气导ABR阈值升高后，并不常规做骨导ABR。相反，耳鼻喉科医生习惯依靠声导抗结果来确定中耳的状态[11]。因此迫切需要一种方便快捷有效的中耳功能测试方法。

宽频声导抗（WBT）是近年来发展起来的一种中耳测量方法，包括宽带反射率(wideband reflectivity energy，WBR)和宽带吸收率(WBA)，与传统的单一频率声导抗相比，WBT在传导性听力损失中可以获得更灵敏的结果。在较宽的频率范围内(0.2至8KHz)，以较小的频率间隔进行测量，可以得到关于中耳病理的更精确的信息。WBT在临床应用上的另一个优点是，它在反射值或吸收率值的计算上更加方便。反射率是当声压或能量通过外耳时中耳反射的波量，而不被中耳反射而转移到内耳的量称为吸收率。反射率与吸收率[13]成反比。虽然吸收率在个体间存在差异，但已知重测的信度为优[14]，吸收率几乎与鼓室图具有相同的敏感性和更高的特异性。WBA被定义为1-WBR，表示中耳通过宽带刺激吸收的声音能量的比例。WBA从1.0表示所有能量都被中耳吸收到，0.0表示所有能量都从中耳反射[15]。在之前发表的评估导致成年人群轻度传导性听力丧失的中耳病例[16]，结果显示在226Hz的鼓室测量中是正常的;而在WBT中，鼓膜吸收率值较低。在传导性听力损失检测的多变量分析中，特别是当气骨导差在15-20dB范围内时，WBT优于传统的单频率。

婴儿声能吸收率相对于成人的最大变化发生在1-6个月之间，尤其是在低于0.5 kHz和高于2 kHz[17]。因此，本研究把中耳正常组的婴幼儿分为0-6月龄组、7-12月龄组和13-24月龄三组，获得吸收率的正常值，结果显示所分析的31个频率的吸收率值均有显著差异。0-6月龄组的WBA除2828Hz、3175Hz两个频率以外，均比7-12月龄组高，0-6月龄组所有检测频率的WBA均高于13-24月龄组，低中频比高频提高显著。7-12月龄组的WBA在1782Hz-5657Hz高于13-24月龄组，其余频率与之重合。这一结论与熊琪等[18]的结论一致，月龄越小，声能吸收率值波动越大，中耳的发育在婴儿出生7月以后，声能吸收率值已经逐渐趋于稳定。

可能是由于婴幼儿耳道骨化不成熟及耳道横截面积小，外耳道骨化程度影响低频吸收率，因此6月龄以下婴幼儿的WBA在低频高于其余年龄段婴幼儿，其原因是外耳道额外吸收了一部分的能量[19]。WBA特征为低频区及高频区吸收率低，在250～8000Hz区间内，先随着频率增加吸收率增大，在1414Hz附近出现第一个峰值，随后出现一个比较小的波谷，在4000z出现第二个波峰。这与国内外学者[20-21]认为新生儿和婴幼儿在1-4 kHz范围内鼓膜吸收率值较高的结果一致。Voss等[22]认为频率范围在2至4 kHz之间的能量反射率下降是健康中耳的典型特征，也与本研究结果相符。

本研究结果分泌性中耳炎组WBA在891-2245 Hz下降最显著，与Ellison等[23]的研究相似，Ellison等认为800～2000Hz是反映中耳积液的最敏感频率段，在此频率段中耳积液有90%的敏感度，吸收率下降的程度与中积液的量呈正相关，积液量越多，下降程度越大。Sanford认为中耳积液对声能的传递有明确的抑制作用[24]，正常耳的声能吸收率明显高于积液耳，所以WBA曲线吸收率的下降，尤其是500～2000Hz曲线段的吸率下降，特征性地提示了中耳积液的存在。

宽频声导抗（WBT）通过提供多个频率响应和平均鼓室图(AT)，WBT对传统的鼓室测量方法进行了改进，采用的800-2000Hz的鼓室图叠加平均后产生AT，与本研究分泌性中耳炎的敏感频率一致。国外有研究表明平均宽频带鼓室图提供的噪声敏感性较低的数据[25]，通俗地说就是婴儿在测试过程中有扭动或者呼吸声响，对平均鼓室图（AT）的影响比较小，平均鼓室图依旧可以得到较为准确的数据或者吸收率曲线。So Young Kim认为根据Jerger，s分级，所有患者在WBT平均鼓室图和常规鼓室图上均表现出相同类型的模式[26]。本研究中中耳正常0-24月龄婴幼儿宽频声导抗的平均鼓室图（AT）的吸收率最高峰都在0dapa附近，0-6月龄组TPP的吸收率要远高于7-12月龄组和13-24月龄组，7-12月龄组和13-24月龄组AT的吸收率曲线相似，分泌性中耳炎组的AT图形为平坦型，且检出率为100%。平均鼓室图（AT）更倾向于我们传统使用的声导抗鼓室图形判断的方法，较吸收率图形判断更简单快捷，因此可以作为听力筛查和临床使用判断中耳功能的常规方法。

本研究发现0-6个月龄、7-12月龄和13-24月龄中国婴幼儿正常耳WBT吸收率以及平均鼓室图(AT)90%均有显著差异，因此需要分年龄段建立参考值范围。分泌性中耳炎WBA在891-2245 Hz下降最显著，和正常组差异最大，因此建议在使用平均鼓室图(AT)采用该频率段，可有效区分婴幼儿的中耳传导功能是否正常。本研究未对分泌型中耳炎平均鼓室图做分型，在未来工作中还应做进一步研究，为临床应用提供参考数据。