改良M-M术与PPH术治疗混合痔的近远期疗效及其成本效果分析

何聪安，凌泽文，温中扬

深圳市大鹏新区葵涌人民医院外科，广东 深圳518119

混合痔是肛肠科十分常见的疾病，主要指在肛门同一个方向同时发生内痔和外痔，患者有便血和肛门部肿物等表现，并伴有肛门坠胀、疼痛及异物感等症状，对生活质量有着严重影响[1-2]。手术治疗是混合痔患者的重要手段，外剥内扎术(M-M)于1937年由MILLIGAN和MORGAN所提出，随后一直在临床上得到广泛应用，在消除疼痛和出血上疗效明显，但也存在术后创面愈合较慢等缺点。随着临床医学工作者的不断研究，在传统M-M术的基础上提出了闭合性手术，也称作改良M-M术，并指出该方式有助于缩短创面愈合时间[3]。吻合器痔上黏膜环切术(PPH)是近年来的一种新型治疗重度脱垂性痔病的手术，具有创伤小，术后恢复快等优点，但术后仍可能会出现部分并发症，影响疗效[4]。本研究旨在探讨改良M-M术与PPH术治疗混合痔的近远期疗效，并比较两种方式的成本效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析深圳市大鹏新区葵涌人民医院外科2019年6～8月收治的120例混合痔患者的临床资料，按照手术方式不同分为A、B两组，每组60例，A组使用改良M-M术治疗，B组使用PPH术治疗。纳入标准：①符合混合痔诊断标准，临床症状表现为间歇性便血，肛门有疼痛、坠胀、瘙痒及异物感等，并通过肛门直肠检查、内窥镜等确诊，分期为Ⅲ～Ⅳ度[5]；②具有混合痔手术适应证，顺利完成手术；③年龄18～79岁；④患者临床资料完整。排除标准：①直肠息肉、直肠腺瘤、直肠脱垂、直肠癌等患者；②合并肛瘘、肛裂、肛周感染、肛门完全失禁、肛门畸形等情况；③既往接受过肛周手术史；④合并其余重要躯体(心、肝、肾等)障碍；⑤合并凝血功能障碍，或术前存在无法控制的高血压高血糖等；⑥中途失访。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

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1.2 治疗方法A组患者使用改良M-M术治疗，患者取左侧卧位，常规消毒铺巾，选择腰麻开展手术。使用碘伏对肛管和直肠下段进行消毒，充分扩肛暴露内痔，使用中弯错夹将某一个点位混合痔核外痔部分的皮肤，钝性剥离外痔，使用中弯错夹将内痔基底部位夹住，使用7#丝线对内痔基底部位进行结扎，将部分内痔和全部外痔剪除干净。按照同样方式对其余位点的混合痔。检查创面无出血情况后，使用1枚角菜酸酯酸予以塞肛，并使用可吸收止血纱布、一次性油纱条对创面进行填塞止血，包扎创面胶带固定。B组患者使用PPH术治疗，所使用的可视微创肛肠吻合器购于法兰克曼公司。患者取左侧卧位，常规消毒铺巾，选择腰麻开展手术。使用碘伏对肛管和直肠下段进行消毒，充分扩肛，置入环形肛管扩张器直至肛口内部，复位痔脱垂或者肛管黏膜脱垂的部位。去掉扩张器内芯，按照戴膜脱垂程度，使用2-0可吸收缝线予以荷包缝合。将吻合器旋至最大位置，令钉转头深入至荷包线的上端部位，并由吻合器侧孔将缝线拉出打结。轻柔拉动缝线，令脱垂的黏膜层停留于吻合器的空腔之中，切除脱垂黏膜，静止20 s左右后，观察是否有出血情况，若存在出血则对出血点进行“8”字缝合，若无出血则移出吻合器。

1.3 观察指标(1)比较两组患者手术时间、术中出血量、住院天数以及住院费用。(2)比较两组患者手术前及手术1个月后便血、脱出及疼痛情况。评分方法[6]：无记0分，1周频率≤1次记1分，1周频率2～6次记2分，1周7 d均后则记3分。(3)术后通过电话随访记录两组患者1年的复发情况。(4)记录两组患者术后近远期并发症。其中近期并发症(术后1个月以内)包括疼痛、水肿、出血、感染、肛门坠胀、腹部不适；远期并发症(术后1个月之后至随访结束期间)观察内容包括直肠梗阻、盆腔脓毒血症、排便不净感、肛门瘙痒、肛门坠胀、肛门狭窄；(5)两组患者成本-效果分析。计算公式=平均成本(AC)/有效率(E)，其中AC为住院费用，只取平均值结果，E为临床疗效总有效率，所得到的比值越低，则代表该术式更具有应用价值。

1.4 临床疗效判定标准 术后1个月比较两组患者的临床疗效[6]。显效：患者便血、肛有疼痛、坠胀、瘙痒及异物感等症状完全消失，手术切口愈合；有效：肛门有疼痛、坠胀、瘙痒及异物感等症状大部分消失，手术切口基本愈合；无效：上述症状无明显改善，切口未愈合；总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 两组患者的临床治疗总有效率比较差异无统计学意义(χ2=0.100，P=0.752＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的临床疗效比较(例)

2.2 两组患者的围术期情况比较A组患者术中出血量明显多于B组，手术时间、住院天数明显长于B组，住院费用明显少于B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的围术期情况比较(±s)

表3 两组患者的围术期情况比较(±s)

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2.3 两组患者手术前后症状改善情况比较 两组患者术前便血、脱出、疼痛症状评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后1个月时，两组患者的上述各症状评分明显低于术前，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者术后各症状评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的症状改善情况比较(±s，分)

表4 两组患者手术前后的症状改善情况比较(±s，分)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。

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2.4 两组患者1年复发率比较 随访截止至2020年3月1日，A组患者1年复发率为1.67%，明显低于B组的11.67%，差异有统计学意义(χ2=4.821，P=0.028＜0.05)，见表5。

表5 两组患者1年复发率比较(例)

2.5 两组患者近期并发症比较A组患者术后疼痛发生率明显高于B组，肛门坠胀、腹部不适明显比B组低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者术后水肿、出血、感染发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表6。

2.6 两组患者远期并发症比较 随访期间，两组患者均无直肠梗阻、盆腔脓毒血症等严重并发症发生，A组排便不净感、肛门坠胀感发生率明显少于B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者的肛门瘙痒、肛门狭窄发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表7。

表6 两组患者近期并发症比较[例(%)]

表7 两组患者远期并发症比较[例(%)]

2.7 两组患者的成本-效果比较A组患者成本-效果比值明显低于B组，差异有统计学意义(χ2=40.346，P＜0.05)，见表8。

表8 两组患者的成本-效果比较

3 讨论

痔疮的发生和日常不良习惯、饮食等密切相关，在我国的发病率为4.4%～86%，其中最为常见的则是混合痔，也是痔疮中最为严重的一类型[7]。混合痔主要是内痔和外痔的相互结合，可导致患者出现反复发作的疼痛、内痔脱出、便血等症状，加重病情，给患者生活质量带来了严重影响。

临床上针对Ⅲ度和Ⅳ度的严重痔疮通常需接受手术切除治疗，主要目的是缓解并消除症状，并积极保护肛门功能。改良M-M术是于1956年所提出的一种闭合式术式，该术式是在传统M-M术式的基础上改良而成，一直以来都是混合痔患者的首选手术方案，但其所带来的创面疼痛、术后恢复慢等缺点也会给患者造成较大痛苦[8-9]。PPH术最先是于1997年由PESCATORI所提出，随后在临床上得到了广泛的开展。该术式的理论基础是肛垫下移学说，主要是通过将直肠下段齿线上2～3 cm的黏膜和黏膜下组织环形切除，再吻合直肠近端和远端的黏膜，可减少对持区的血液供应，术后痔核可在一定时间内逐渐萎缩，从而达到治疗目的[10-11]。但也有研究指出，PPH术中极易损伤肛门内括约肌，容易增加术后并发症，且该方式由于需使用特殊器械，患者经济负担较大[12-13]。

本研究结果显示，两组患者的临床疗效总有效率相近，且术后1个月时便血、脱出、疼痛症状评分上也相近，显示出两种方式在治疗混合痔的短期疗效上效果相似；但使用改良M-M术的患者术中出血量明显更多，手术时间和住院天数明显更长，这和STURIALE等[14]研究结果相似。主要原因和改良M-M术会对创面局部黏膜造成损伤等因素相关。但在术后1年的复发率方面，使用改良M-M术式的患者仅有1.67%，而使用PPH术式的患者高达11.67%，可能是由于在PPH术式中无法对直肠上动脉终末血管产生阻断作用，难以完全阻断痔血供，因此增加了远期的复发率。

本研究还显示，在并发症方面，使用改良M-M术的患者术后疼痛发生率更多，主要是由于该术式会切除部分肛管皮肤，此处有明显的痛觉敏感，会增加术后疼痛率；而PPH术中所吻合的区域是齿线上的区域，此处为痛觉迟钝区，因此术后疼痛情况发生更少。但本研究也显示，使用PPH术的患者短期并发症中肛门坠胀、腹部不适发生率更高，远期并发症中，排便不净感、肛门坠胀感发生率更高。原因可能是由于在PPH手术过程中吻合口过高，容易对直肠黏膜造成牵拉所致，且术中可能会过多的切除直肠黏膜神经节细胞，容易增加感觉异常、远期控便能力降低的现象[15]。本研究通过进一步分析两种方式成本效果显示，使用改良M-M术的患者更低，说明该方式具有更好的经济性。

综上所述，改良M-M术与PPH术治疗混合痔患者均具有较好的疗效，改良M-M术出血量较多、术后恢复较慢，而PPH术后复发率及并发症发生率较高，各有优缺点，但改良M-M术具有更好的成本效果优势，值得推广应用。